Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 45: Các vết thương nhỏ ở da: rách da, bầm tím và trầy da

Wayne A. Hale

Thương tích da thường được chǎm sóc bởi các thầy thuốc gia đình. Mặc dầu có nhiều hình thái khác nhau của vết thương da, nhưng cuộc thảo luận này chỉ hạn chế ở tình trạng bầm tím, trầy da và rách da. Những loại vết thương này đứng hàng thứ ba thường gặp nhất trong tất cả các chẩn đoán của một cuộc nghiên cứu lớn về thực hành ở gia đình (1). Như vậy kỹ nǎng trong xử trí những thương tích chấn thương này là một phần quan trọng trong đào tạo thầy thuốc gia đình.

Vết thương có thể thể hiện một cách nguy ngập. Trong mọi trường hợp, người thầy thuốc phải tập trung trước hết vào những vấn đề cơ bản của chǎm sóc cấp cứu. Thoáng khí hoàn toàn, chống chẩy máu, đảm bảo lưu thông tuần hoàn đầy đủ trước khi tiến hành đánh giá vết thương một cách đặc biệt hơn.

Hỏi kỹ tiền sử thương tích đã sẩy ra như thế nào sẽ tạo điều kiện dễ dàng cho đánh giá và điều trị. Cái chính là phải khám xét cẩn thận. Điều này sẽ được tóm tắt lại và ghi chép trong hồ sơ y bạ trong đó có tuổi, kích thước, hình dạng, sự lan rộng của vết thương và mức độ ô nhiễm. Mô tả da bị rách, chẳng hạn như một đường thẳng, không đều xiên cạnh, hay lủng liểng, sẽ giúp làm sáng tỏ cách sửa chữa. Vẽ hoặc chụp ảnh có thể rất có ích để so sánh sau này.

Mấu chốt của việc đánh giá vết thương của là suy nghĩ kỹ về loại thương tích đã diễn ra và cấu trúc chung quanh có thể bị ảnh hưởng.

Trong khi khám xét, cần sờ nắn tìm vật lạ hay gẫy xương. Chụp X-quang đơn giản sẽ có ích nếu nghi ngại có vật ở sâu. Phải xem xét khả nǎng có thương tích ở những cấu trúc quan trọng gần vết thương, chẳng hạn giây thần kinh, gân, các ống dẫn (ví dụ ống nước bọt mang tai). Những tổn thương sâu do dụng cụ hay tổn thương tiêm áp lực cạo thì có thể làm thǎm dò mở cần thiết. Các vết thương do điện, nhiệt, hóa chất kích ứng cần phải đánh giá và chǎm sóc đặc biệt, cũng như các vết thương do cắn hay đâm. Các vết thương ở gốc chi, cần xem xét và loại trừ tổn thương các giây thần kinh vận động và cảm giác ngoại biên.

Khi đã đánh giá đầy đủ, nếu vấn đề chỉ là vết thương da ít quan trọng, có thể tiến hành điều trị theo nguyên tắc chung nêu ra ở chương này. Nếu vết thương phức tạp hoặc nếu kết quả tối đa chữa chạy không chắc chắn, cần phải hỏi ý kiến chuyên gia sau khi đánh giá và điều trị sơ bộ.

Mỗi khi cần điều trị những bệnh nhân như vậy, phải hỏi xem đã tiêm phòng uốn ván chưa, và chỉ định tiêm nếu chưa. Cần tiêm phòng uốn ván nhắc lại nếu bệnh nhân tiêm trong vòng 5 nǎm trước đó đối với vết thương bẩn và trong vòng 10 nǎm đối với vết thương sạch. Nếu bệnh nhân không có những đợt tiêm ban đầu hoặc vết thương bẩn nhiều, cần dùng globulin miễn dịch. Những bệnh nhân trước kia chưa tiêm (thực sự ở nhiều người già) cân khuyên tiêm nhắc lại trong 1 tháng và lần thứ hai trong 6 tháng đến 12 tháng.

BẦM TÍM

Vết bầm tím (còn gọi là tụ máu) do chấn thương gây ra mà tổn thương nằm ở dưới các cấu trúc mô xốp trong khi biểu bì vẫn nguyên vẹn. Tế bào mạch máu và bạch huyết bị tổn thương gây ra thoát máu và dịch khác vào mô, làm sưng và đổi màu. Nếu máu thoát ra khỏi mạch, tụ lại tạo ra một cục có thể sờ thấy, được gọi là tụ máu hình thành.

Những đám bầm tím lớn có thể mất hàng tuần mới tan, đặc biệt nếu có khối tụ máu kèm theo. Diện tích bầm tím sẽ dần dần đổi màu từ xanh sang tía sang vàng nâu khi máu chuyển thành hematin và được hấp thụ lại. Các vết tím bầm này có thể di chuyển tới vùng khác có liên quan. Thông thường, các đám tụ máu xung quanh đầu gối hay bụng chân sẽ dẫn đến tụ máu ở cổ chân hay bàn chân. Ô tụ máu thường đóng cục, khá rắn, rồi trở nên đỏ, nóng và mềm ra khi cục máu loãng ra. ở giai đoạn này, cục máu có thể biểu hiện bị nhiễm khuẩn, mặc dầu đây là trường hợp hiếm gặp. Nói cho bệnh nhân biết về những diễn biến có thể xẩy ra để làm giảm bót sự lo lắng của họ trong quá trình hồi phục.

Điều trị ban đầu của bầm tím và tụ máu là nhằm làm giảm chẩy máu và phù bằng cách nâng cao phần bị thương và bằng ép và chườm đá tại chỗ. Chườm lạnh thường đủ làm giảm đau, nhưng đôi khi cũng cần acetaminophen và hãn hữu cần codein. Nói chung không nên hút hay dẫn lưu ổ tụ máu vì nguy cơ nhiễm khuẩn và xu hướng tái diễn. Nếu số lượng chẩy máu không tương xứng với thương tích, phải xem xét rối loạn đông máu ẩn ở trong. Tuy nhiên, cần nhớ rằng tính dòn, dễ vỡ của mô thường tǎng lên theo tuổi. Sau 72 giờ, các thương tích này có thể chườm nóng để tǎng dòng máu lưu thông tại chỗ, làm cho mau tan.

TRầY DA

Trầy da do các chấn thương chà xát làm mất biểu bì. Các tai nạn xe đạp và xe máy chẳng hạn làm cho nạn nhân bị chà xát dọc theo mặt đường là những nguyên nhân thường thấy của các vết trầy da nặng. Những thương tích này khá đau vì sự bộc lộ của nhiều đầu tận thần kinh. Trước khi làm giảm đau, chứng đau này có thể gợi ra vấn đề thương tích nằm ở sâu. Cũng như trong bỏng độ 2, biểu bì mất đi làm da mất nước qua ứa nước và bốc hơi.

Các thương tích này thường thấy nhất là trên các mặt khớp và khi đã đóng vẩy có xu hướng bong ra khi khớp cử động.

Cách xử trí nói chung của các vết trầy da là làm sạch một cách cẩn thận rồi chữa như chữa bỏng. Cũng như bỏng, các thương tích này lành một cách tốt nhất nếu không bị nhiễm khuẩn và giữ được ẩm tới khi biểu bì phủ lại. Làm sạch đầy đủ thường đòi hỏi gây tê tốt. Các chất gây tê bôi thường có đủ hiệu quả đối với các vết xước nông, nhưng những vết thương sâu và bẩn thường đòi hỏi phải tiêm thuốc tê. Làm sạch vết thương bằng tưới dung dịch muối vô khuẩn hay dung dịch sát khuẩn nhẹ. Dùng kẹp lấy chất bẩn trong đất ra càng nhiều càng tốt để phòng hình thành những vết đen như xǎm.

Khi vết trầy da đã sạch, bôi chất mỡ kháng sinh và bǎng bảo vệ. Chất mỡ kháng sinh làm cho vết trầy lành, mềm mại, dễ uốn và bảo vệ để chống nhiễm khuẩn. Một số thứ che vết thương nửa kín như Op-site, làm bằng chất tổng hợp trong suốt, có rất sẵn. Những loại che này giữ ẩm nhưng vẫn để vết thương tiếp xúc với ôxy. Những đệm hấp thu không dính như Telfa hoặc gạc phủ nhớt có tác dụng tốt. Nếu diện bị chà sát rộng, cần thǎm bệnh nhân hàng ngày hay hai ngày một lần để theo dõi cho đến khi liền hẳn.

RÁCH DA

Một vết thương rách da là một lát da hay niêm mạc bị cắt ra hay bị xé rách. Làm cho các bờ vết thương tiếp cận với nhau bằng khâu hay bǎng dính sẽ giảm bớt sẹo và thời gian lành. Những vết thương nông có thể chỉ cần làm sạch và bǎng lại.

Vết thương rách, nếu bờ gần nhau có thể đóng lại bằng bǎng dính vô trùng, nếu rửa da bằng ête và bôi cồn Benzoin sẽ làm cho bǎng dính mạnh. Những vết rách rộng hoặc ở những chỗ co kéo cần khâu kín lại.

Thời gian khâu kín vết thương là rất quan trọng. ít có nguy cơ nhiễm khuẩn nhất nếu vết rách được xử lý trong vòng 6 giờ, tuy nhiên những vết thương rất sạch thường cũng tốt nếu khâu kín trong vòng 24 giờ. Quá giới hạn này chỉ nên rửa sạch, theo dõi và sau đó bǎng lại, vì khâu có thể thúc đẩy nhiễm khuẩn vì đem lại một vật lạ vào và cản trở dẫn lưu. Nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì ngày thứ ba cho đến ngày thứ nǎm, có thể kéo các mép vết thương gần lại với nhau, rồi có thể khâu lại.

Các vết thương do cắn hoặc đâm thủng đặc biệt dễ bị nhiễm khuẩn nếu bịt kín lại. Người cắn vì có rất nhiều vi khuẩn trong nước bọt đòi hỏi phải làm sạch hết sức cẩn thận và theo dõi, thường phải chữa nhiễm khuẩn ngay từ lúc bắt đầu.

Kiểm tra và làm sạch

Đánh giá và điều trị những vết rách lớn đòi hỏi gây tê đầy đủ. Đối với những bệnh nhân như trẻ nhỏ hoặc người sa sút trí tuệ, có thể cho tiền mê bằng thuốc ngủ/ hay thuốc an thần. An ủi, giải thích và kiềm chế mạnh thường làm cho gây tê tại chỗ cũng đủ. Để giảm đau khi tiêm, dùng kim cỡ nhỏ (cỡ 25 đến 30) kim chọc qua vết thương đến bì. Dung dịch thuốc tê thường dùng nhất là Lidocain (Xylocain) với đậm độ 1 hay 2%. Trước khi tiêm, cần phải chắc chắn là bệnh nhân không dị ứng với thuốc. Tuy có thể cho tới 7mg Lidocain cho một kg trọng lượng cơ thể (dung dịch 1% chứa 10mg/ml), nhưng nên dùng liều lượng tối thiểu để tránh độc. Thuốc pha chế kết hợp Lidocain với Epinepilrine có thể đùng để làm giảm chảy máu và kéo dài tê. Epinephrine không được dùng ở các vùng mà hiệu quả co mạch của nó có thể gây ra hoại thư và làm giảm tuần hoàn, chẳng hạn ngón tay, ngón chân, vành tai, hay dương vật. Tê hoàn toàn thường sẩy ra trong 10 phút.

Trong một số vùng, phong bế thần kinh có thể làm giám hiệu quả hơn tiêm tê tại chỗ. Phong bế chu vi có hiệu lực tốt đối với các thương tích ở tai và mũi . Phong bế giây thần kinh cằm sẽ tê lốt ở môi dưới và cằm. Thường dùng nhất là phong bế ngón tay, ngón chân được thực hiện bằng gây tê những nhánh thần kinh lưng - bụng và mỗi bên của ngón tay bị tổn thương. Lần lượt dung dịch thuốc tê được tiêm vào mỗi bên của đầu xương bàn tay để phong bế các giây thần kinh ngón tay trước khi chúng phân nhánh. Để thực hiện phong bế ngón tay, có thể chọc kim qua hoặc trên mặt lưng ngón tay hoặc mặt trong bàn tay, nhưng nhớ rằng dây thần kinh ở sát lòng bàn tay và giáp xương. Thường bệnh nhân sẽ báo cho biết một cảm giác giật xuống phía ngón tay khi kim chạm giây thần kinh. Hút kim để đảm bảo rằng kim không chạm vào mạch máu. Tiêm 2 hoặc 3 ml thuốc tê, rồi xoay kim lại và tiêm vào giây thần kinh về phía đối diện của ngón tay.

Sau khi gây tê đầy đủ, vết thương có thể được kiểm tra và làm sạch. Một dung dịch sát khuẩn như là povidone-iodine (Betadine) hay Chlorhexidine (Hibiclens) dùng để rửa da xung quanh lúc đầu, nhưng không rửa vết thương. Nếu nghi vết thương bị ô nhiễm vi khuẩn hay hóa chất nhiều, nên tưới dội vết thương bằng dung dịch muối vô khuẩn. Dùng kim tiêm cỡ 19 và ống tiêm 30-40ml hay dùng túi tiêm tĩnh mạch có bộ phận ép cho dòng nước áp lực cao. Dùng kẹp để lấy nhưng chất bẩn to hay dị vật khác, hoặc dùng bàn chải hay miếng gạc mềm cọ cho sạch. Mô bị ô nhiễm nặng hay đã chết cần phải cắt lọc. Việc cắt lọc này phái rất cẩn thận tính toán tuỳ theo vùng (chẳng hạn như ở mặt) ở nơi ấy mất mô nhiều có thể đưa đến dị dạng. Cắt tóc xung quanh nơi bị xé rách để khâu cho dễ hơn. Không cạo lông mày vì khi mọc lại có thể mọc bất thường.

Chuẩn bị để sửa lại vết thương

Sau khi đã kiểm tra và làm sạch vết thương, bạn quyết định khâu lại vết thương là thích hợp, xem lại cho chắc mọi dụng cụ và các thứ cần thiết đều có sẵn trong tay. Bảng 45.1 liệt kê những thứ cơ bản để sửa lại vết rách.

Bảng 45.1. Vật liệu cơ bản để sửa vết thương xé rách

Gạc thấm

Gǎng vô trùng

Khǎn vô trùng

ánh sáng đủ

Kìm gắp có mấu

Hai kìm cầm máu nhỏ

Một kìm gắp không mấu

Dụng cụ cặp kim

Kéo cắt chỉ (kéo thẳng)

Kéo cong nhỏ

Dao mổ với khoảng 15 lưỡi

Vật liệu khâu

Móc da (chọn lựa)

Một số vật liệu khâu đều có sẵn và mỗi thứ đều có ích lợi của nó. Khâu bằng chỉ nilon một sợi hay polypropylene lúc ban đầu khó làm hơn khâu bằng tơ hay các sợi bện khác, nhưng nó ít gây phản ứng da và ít gây nhiễm khuẩn hơn. Mặt khác các mũi khâu bằng sợi bện lại ít gây ra sự khó chịu trên bề mặt niêm mạc (như môi hay lưỡi) như khi khâu bằng sợi nylon cứng hơn. Sửa chữa niêm mạc hoặc dưới bề mặt da nên dùng vật liệu khâu có thể tiêu được. Theo truyền thống vẫn dùng Catgut để khâu nhưng ngày nay người ta dùng vật liệu bền hơn chẳng hạn sợi bện Polyglycolic acid hay polydioxanone, một loại chỉ khâu một sợi có thể tiêu được. Liên quan tới việc khâu là kim khâu cong, cỡ và hình dạng thường được giới thiệu trong gói. Dùng kim cắt đảo ngược thì thích hợp với đa số trường hợp. Dùng kim bằng cách cặp kim vào kìm cặp kim ở khoảng 1/3 tính từ cuối kim. Chỗ cặp tốt nhất (hình 45.1), dùng kim to nhất dễ làm và ít bị cong kim.

Hình 45.1: Vị trí đúng để cặp kim khâu. Vị trí này cho độ dài đủ để quay kim qua các mô mềm, và phía trước cũng đủ để ít làm cong kim

Trước khi bắt đầu tiến hành, đặt bệnh nhân trong tư thế thuận tiện và cho phép tiếp cận vết thương dễ dàng. Thầy thuốc ngồi sao cho có thể với tới vết thương và khay dụng cụ một cách dễ dàng. Có một người trợ giúp khi cần lấy vật liệu thêm và giúp khi khâu.

Sau khi gây tê và làm sạch vết thương, sắp đặt bệnh nhân và dụng cụ, bạn bắt đầu đeo gǎng tay và phủ vết thương. Khi vết thương ở đầu hay cổ, chú ý khǎn phủ không che mắt và cản trở thở của bệnh nhân.

Tiếp đó hãy xem xét kỹ lưỡng vết thương và định kế hoạch sửa chữa. Các mép vết thương nếu có thể đặt song song với nhau, nhưng không làm di lệch các mô chính. Nếu bạn muốn rạch để làm thẳng lề vết vết thương, trước hết hãy đánh dấu đường rạch bằng dao mổ, sau đó dùng kéo cắt thẳng góc với mặt da, rạch da ở nơi có lông, tóc phải song song với trục tóc, để tránh làm tổn thương tới nang lông. Vì các mô bì dập nát sẽ không lành tốt, các vùng dập nát có da vùng phụ cận đủ dùng cần cân nhắc cắt đi bằng đường rạch hình thoi mà chiều dài bằng ba chiều rộng. những vùng như mũi, nơi có ít da, có lẽ tốt nhất kéo mép vết thương lại một cách đơn giản, nếu cần sau này có kế hoạch sửa chữa lại vết sẹo.

Sau khi đánh giá vết thương, nếu bạn không tin rằng bạn có thể thực hiện sửa chữa vết thương một cách tối ưu, nên hỏi phẫu thuật viên có kỹ nǎng cần thiết.

Kỹ thuật khâu

Kỹ thuật đóng vết thương thay đổi tuỳ theo chiều sâu của vết rách và nơi cơ thể bị thương. Khâu đóng một lớp thường dùng cho các vết thương nông và trong những vùng có mô dưới da ít chẳng hạn như ngón tay, lưng bàn tay. Cũng có lợi trong da đầu vì cần phải cầm máu ngay. Sửa chữa theo từng lớp dùng tốt cho các vết thương sâu và cho các vết rách ở những vùng cần mỹ quan như ở mặt.

Nguyên lý tìm cách khâu thích hợp được trình bày trong hình 45.2. Chọc kim thẳng đứng hoặc tạo góc ở xa vết thương với mục đích tạo một thòng lọng mà đáy rộng và gần ở bề mặt da. Điều này làm được bằng cách vểnh mũi kim ra xa trước khi chọc qua bì. Lý tưởng là chiều sâu của mũi khâu lớn hơn chiều rộng. Kỹ thuật này sẽ đem lại kết quả tốt vì nó làm cho các rìa vết thương giáp vào nhau và hơi lộn ra, tạo điều kiện tốt để làm lành lại. Sự khác nhau tí chút trong việc nâng các mép vết thương thường có thể điều chỉnh bằng kéo nút khâu từ bên nọ sang bên kia.

Hình 45.2.: Kỹ thuật khâu da thích hợp. (A) chọc kim thẳng góc bằng cách kéo lớp bì mỡ. (B) mũi kim được kéo ngược lại dọc theo mặt của bì. (C) quay kim chọc bên phía trên để có mũi khâu rộng ở đáy hơn là trên mặt.

Nguyên tắc mũi khâu phải đặt cách xa bằng chiều rộng của nó. ở những vùng da cǎng, các mũi khâu phải gần nhau hơn và cũng gần mép vết thương hơn.

Một vài phẫu thuật viên thích đóng vết thương bằng cách chia đôi ra, vì có thể bắt đầu ở một đầu tốt hơn và công việc hướng vào đoạn sau, như vậy sẽ làm giảm được độ cǎng của mỗi mũi khâu.

Hình 45.3 thể hiện nguyên tắc này khi khâu vết thương hình thoi. Một số phẫu thuật viên thích đóng một vết thương theo cách chia đôi, nhưng có lẽ cứ khâu bắt đầu từ đầu mày sang đầu kia, như vậy đỡ làm cǎng mũi khâu.

Hình 45.3: Khâu đóng hình e-líp. Bắt đầu khâu ở một đầu vết thương; gần đến giữa vết thương thì các mũi khâu gần lại với nhau hơn và gần mép vết thương hơn để giảm độ cǎng ở mỗi mũi khâu.

Một phương pháp ích lợi khác trong việc khâu các vết rách có mép cách xa nhau nhiều đó là cách khâu nệm (giường) thẳng đứng (hình 45.4). Cách khâu nệm làm cho các mô gần nhau hơn và chắc hơn. Chúng có xu hướng để lại các vết khâu nhìn thấy được khi lành vết thương, tuy nhiên, chúng có thể khâu chen kẽ với phương pháp khâu đơn.

Hình 45.4: Sửa chữa vết thương dùng cách khâu nệm thẳng đứng. A. Đặt mũi khâu nệm thẳng đứng. B. Đóng vết thương bằng mũi khâu đơn xen kẽ với mũi khâu nệm thẳng đứng.

Cách khâu nệm có thề tháo ra sớm, lúc đó để lại các mũi khâu đơn hỗ trợ. Một vài thầy thuốc ưa dùng bǎng dính vô khuẩn để đóng bề mặt, nhưng chúng không lộn mép vết thương ra được và có thể không giữ được tốt ở vùng da chuyển động.

Kỹ thuật làm giảm cǎng ở vết khâu bề mặt tốt nhất là đóng từng lớp (hình 45.5). Các lớp mỡ phải khâu là lớp mỡ-cân mạc, lớp bì-mỡ, và những mặt tiếp giáp bì-biểu bì. Tìm cách khâu sâu bằng cách đào bới mô ở dưới lớp đã đóng. Trong phần (A) của hình 45.5, việc đào bới đã tiến hành trong lớp mỡ. Đối với loại mô này tốt nhát là dùng kéo cong tách ra để làm giảm hư hại thần kinh và mạch máu. Khâu dưới biểu bì phải lộn ngược để các nút chỉ được vùi lớp đi . Thông thường chỉ cần khâu lớp mỡ - bì trước khi đóng lại sau cùng bằng đường khâu đơn giản hay mũi khâu dưới da liên tục. Khâu nhiều lớp làm cho nguy cơ nhiễm khuẩn tǎng lên, do đó nguy cơ này cần phải cân nhắc giữa lợi ích giảm độ cǎng của mép vết thương với nhiễm khuẩn.

Hình 45.5: Khâu từng lớp. (A) liên kết lớp mỡ-bì được đào bới sau khi đóng liên kết mỡ-cân mạc. (B) liên kết mỡ-bì được khâu lại. (C) Liên kết bì-biểu bì được khâu lại với vết khâu lộn ra để lấp nút khâu đi.

Trong một vài trường hợp cần có kỹ thuật đặc biệt. Vết thương rách hình chữ V cần được sửa chữa tốt nhất là dùng kỹ thuật trình bày ở hình 45.6, nó làm giảm nguy cơ kém cung cấp máu ở đầu của hình cánh gập.

Hình 45-6: Sửa vết rách hình cánh gập. (A) kim chọc vào một bên của chỏm vết thương đi qua tổ chức dưới da của hình cánh gập rồi chui ra phía đối diện cửa chỏm vết thương. (B) các mũi khâu đơn giản cách xa chỏm vừa đủ để đề phòng giảm tuần hoàn tới đầu nhọn.

 

Khi đóng một vết thương, điều quan trọng là đặt mũi khâu ở những khoảng cách gần nhau ở cả hai bên. Mặc dầu cố gắng làm cái đó, nhiều khi có nhiều da ở một bên hơn bên kia khi đi tới cuối vết thương. Bên dài hơn có xu hướng vểnh lên, làm khó cho việc giáp hai mép vết thương vào nhau mà không làm túm lại ở phía đó. Hiện tượng "tai chó" này được giải quyết như trình bày ở hình 45.7. Làm cho 2 mép vết thương bằng nhau trở lại bằng cách mở rộng vết thương với đường rạch tạo một góc 45? ở phía bên dài hơn. Sau khi bóc tách, sự trùng lập "tai chó" được cắt đi và đường rạch được khâu lại. Nếu vẫn còn thừa ở bên đó nên tiếp tục làm nữa.

Hình 45.7: Sửa chữa "tai chó": (A) đôi khi, khi vết thương đã được khâu cuối của một bên thừa ra nhiều hơn bên kia, tạo ra một cái phình chướng mắt gọi là "tai chó". (B) để bắt đầu sửa chữa "tai chó", một đường rạch đánh dấu, 45? từ cuối của vết thương hướng về bên dài hơn. (C) dùng kéo cắt dọc theo đường đánh dấu và bóc tách diện ở dưới. (D) mép miếng da dài hơn được đẩy qua đường rạch, và miếng da hình tam giác hình thành được cắt lọc dọc theo đường gối lên nhau. (E) những mép da bằng phẳng bây giờ có thể khâu lại dễ dàng.

Xem xét những vùng đặc biệt

Đặc tính của da và mô dưới da thay đổi nhiều trên toàn cơ thể. Do đó, kỹ thuật khâu chung và vật liệu khâu cũng thay đổi từ chỗ này sang chỗ khác như giới thiệu ở bảng 45.2. Các vết rách ở da đầu thường gây ra bởi các cú đập làm nứt rách da, đôi khi đến cả cân ngoài sọ. Nếu cân ngoài sọ bị rách, cần phải đóng lại thành một lớp, sau khi đã sờ để phát hiện triệu chứng vỡ xương sọ. Phần khâu còn lại tốt nhất là thực hiện một lớp đơn, dùng một kim lớn và vật liệu khâu 3-0 hay 4-0. Thường cách này sẽ cầm máu tốt nếu hãn hữu trường hợp chảy máu đông lại hay thắt lại (thao tác phải thận trọng không làm tổn thương thần kinh hay các tổ chức sống khác).

Bảng 45.2: Hướng dẫn chọn chỉ khâu và thời gian cắt chỉ

Vị trí

Cỡ chỉ để khâu da

Ngày cắt chỉ

Mặt

6-0 hoặc 7-0

3-5 ngày

Da đầu

3-0 hoặc 4-0

5-7 ngày

Mình và chi

4-0 hoặc 5-0

7-10 ngày

Trên mặt khớp

3-0 hoặc 4-0

10-14 ngày

Sau khi sửa chữa vết thương, rửa nhẹ nhàng cho hết máu ở tóc bệnh nhân vì sau này rất khó lấy đi.

Các vết thương rách ở mặt cần chǎm sóc đặc biệt để bót sẹo. Sửa lại các mép vết thương sao cho chúng mềm mại và đi theo những đường nét da tự nhiên. Khâu da từng lớp như trình bày ở hình 45.5 sẽ làm giảm độ cǎng ở bề mặt. Khâu bề mặt, dùng chỉ khâu một sợi nhỏ (6-0 hay 7-0) và cắt chỉ sớm và thay bằng bǎng dính (Steri-strips). Những mốc như bờ đỏ son của môi cần phải đánh dấu trước vì mốc đó sẽ mất đi khi tiêm gây tê. Mũi khâu đầu tiên phải đặt sao để bảo đảm đúng thẳng hàng. Các vết rách ở lưỡi không nhất thiết phải sửa chữa, trừ khi vết rất rộng hay chảy máu dai dẳng mặc dù đắp đá lạnh và ép lại. Đồng thời, các vết rách niêm mạc miệng thường lành tốt không cần khâu. Các vết rách đâm thủng từ da vào hố miệng chỉ cần sửa chữa da và cơ. Để mặt niêm mạc hở, sau đó lành lại, sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

HẬU PHẪU

Thuốc mỡ kháng sinh được bôi lên vết khâu sẽ thúc đẩy việc lành vết thương vì giữ cho biểu bì ẩm. Một miếng bǎng trong có những lỗ được đắp lên nếu muốn dẫn lưu chút ít. Để dẫn lưu vết thương, có thể đặt một vật liệu không dính ở dưới các lớp hút dịch và dính.

Bất cứ vết thương được khâu nào phải giữ khô trong 24 giờ, sau đó có thể cho phép tắm bằng hương sen. Vết thương rách ở vùng da cǎng nên trợ giúp bằng nẹp vùng tổn thương cho đến khi khỏi hoàn toàn.

Nhiễm khuẩn là mối de dọa lớn nhất đối với việc lành vết thương. Như đã nhấn mạnh ở trên, đề phòng nhiễm khuẩn tốt nhất là rửa vết thương một cách mạnh dạn và tiêm phòng uốn ván. Nên dùng kháng sinh bao che khi xương, gân hay khoảng trống của khớp bị chọc tới và trong những vết thương bị ô nhiễm. Liệu có dùng kháng sinh hay không là tuỳ có các triệu chứng nhiễm khuẩn mà khuyên bệnh nhân. Chắc chắn thầy thuốc phải theo dõi kỹ vết thương bị nhiễm khuẩn. Vì nhiễm trùng điển hình phải mất 1 đến 3 ngày mới xuất hiện rõ ràng, những vết xé rách có nguy cơ cao cần được kiểm tra lại sau 48 giờ sau.

Cần hướng dẫn bệnh nhân biết những dấu hiệu nhiễm khuẩn như: sưng tấy dần dần, đỏ, nóng, đau và dịch dẫn lưu tǎng lên. Viết ra những lời hướng dẫn về chǎm sóc vết thương sẽ rất có ích vì bệnh nhân thường bị đau đớn sẽ ít nhớ đến lời dặn.

Thời gian cắt chỉ thay đổi tùy theo vị trí và loại vết thương. Bảng 45.2 liệt kê thời gian cắt chỉ. Mục đích để chỉ khâu đủ thời gian vì đề phòng vết thương hở miệng ra, nhưng không quá lâu vì sẽ gây ra những vết khâu trên da. Nếu xảy ra nhiễm trùng, có thể lấy sớm đi một vài nút khâu để dẫn lưu. Để lấy đi một mũi khâu, dùng cái kìm nâng mũi khâu lên, cắt một bên của vòng khâu gần da, rồi kéo nhẹ nhàng nút lên. Không cắt rời ở cả 2 bên nút khâu, vì các đầu tự do có thể thụt vào trong da, khó tìm lại được.

Để tǎng cường vết thương trong những ngày tiếp theo nên dán bǎng dính, lau các mép vết thương bằng cồn benzoin để làm cho dính mạnh. Bǎng dính sẽ dời ra khi bị thấm nước, vì vậy nên khuyên bệnh nhân giữ khô trong một số ngày rồi rửa chúng đi. Báo cho bệnh nhân biết quá trình lành tự nhiên làm cho vết thương thấy đỏ và phồng da trong vài tháng đầu, nhưng sẽ giảm đi vào 6 tháng sau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Marsland DW, Wood M, Mayo F: Content of family practice: rank order of diagnoses by frequency. J Fam Pract 3. 37-47: 1976.