Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 40: Đau vùng thắt lưng

Chương 40: Đau vùng thắt lưng

Peter curtis

Đau vùng thắt lưng là bệnh cực kỳ phổ biến, trên thực tế, nó phổ biến đến mức có tới 70% dân số thế giới có ít nhất một lần bị trong cuộc đời họ; nhưng phần lớn trong số này, thậm chí cả ở các nước phát triển đã tự điều trị mà không đến gặp cán bộ y tế.

Hoa Kỳ, đau lưng là nguyên nhân hay gặp nhất gây cản trở hoạt động ở lứa tuổi dưới 45 và nó cũng là loại phổ biến nhất của đau mạn tính gặp ở các cơ sở y tế.

Tỷ lệ mắc bệnh là đáng kể bởi vì trong số người làm công phải nghỉ việc trên 6 tháng thì chỉ có 50% may mắn có thể quay trở lại làm việc và trong số người phải nghỉ việc tới 1 nǎm vì đau lưng chỉ có 25% có khả nǎng trở lại làm việc. 11% công nhân của các ngành công nghiệp phải nghỉ việc từ 1 đến 6 tháng, và 4% bị mất khả nǎng lao động vĩnh viễn.

Chi phí của nhà nước hàng nǎm cho vấn đề này lên tới 20 tỷ đô la, trong số đó 1/3 là các chi phí cho y tế. Các yếu tố y tế, môi trường, xã hội đều có thể tham gia vào bệnh sinh của đau vùng thắt lưng. Bảng 40.1 liệt kê một số yếu tố này.

Bảng 40.1 các yếu tố gây ra đau vùng thắt lưng

Y tế

Môi trường

Gia đình cá nhân

Bệnh hô hấp

Chấn thương

Mang thai

Liên quan đến công việc

Ngồi lâu

Vị trí lệ thuộc trong một tổ chức. Công việc không thỏa mãn.

Những công việc ngắn ngủi

Lái xe tải hoặc ôtô

Các vấn đề về hôn nhân

Trẻ nhỏ

Trầm cảm

Lo lắng

Uống nhiều rượu

Hút thuốc lá và ho

Mặc dù các số liệu thống kê cho thấy mức độ nghiêm trọng và phổ biến của vấn đề này, đau vùng thắt lưng vẫn còn được hiểu biết ít ỏi và điều trị kém hiệu quả.

Việc chẩn đoán và chiến lược điều trị còn rất khác nhau và đôi khi còn trái ngược nhau hoàn toàn. Đáng chú ý rằng đau vùng thắt lưng là một vấn đề y học duy nhất mà công chúng phần lớn bỏ qua chǎm sóc y học chính thống để đi tìm các triết lý và phương pháp thay thế, đó là thủ thuật tác động cột sống.

Chương này hướng dẫn cách làm thế nào để tiếp cận với bệnh nhân có đau vùng thắt lưng một cách hợp lý và có hệ thống, từ đó có thể vạch ra một kế hoạch điều trị có hiệu quả mặc dù chúng ta còn có nhiều hiểu biết chưa chắc về vấn đề này.

DịCH Tễ HọC

Mặc dù chưa có một giải thích nào rõ ràng về dịch tễ học của bệnh, tính chất thời kỳ của bệnh đau lưng có vẻ như tập trung ở 2 thời kỳ với tỷ lệ cao nhất vào giữa lứa tuổi 30-50 và lứa tuổi 60 (hình 40.1). Khoảng 80% trường hợp bị đau lưng lần đầu không tìm thấy nguyên nhân gây tổn thương đặc hiệu. Chỉ có 6 đến 8% trường hợp tìm thấy do bị lệch đĩa đệm cột sống. Một số nghiên cứu cho thấy có tới trên một nửa số trường hợp đau lưng khỏi trong vòng 2 tuần, nhưng tỷ lệ tái phát khá cao sau một tháng hoặc một nǎm sau. Nǎm đến 10% bệnh nhân bị đau vùng thắt lưng cấp chuyển thành mạn tính.

Hình 40.1

Trong nhiều trường hợp, chúng ta không có khả nǎng xác định chính xác nguyên nhân sinh lý bệnh của đau lưng, do vậy chẩn đoán và điều trị thường là không đặc hiệu. Hơn nữa, đau đã ảnh hưởng đến tình thần của người bệnh và thường gây ra cảm giác bệnh không đỡ, đặc biệt là ở những người có tiền sử khỏe mạnh. Hậu quả sau đó là cả thầy thuốc và bệnh nhân đều trở nên thất vọng. Việc có quá nhiều cách điều trị đã cho thấy những cố gắng của thầy thuốc thường không đem lại hiệu quả trong việc xử lý vấn đề này. Cũng như vậy, việc đến nhiều thấy thuốc khám nhiều lần của bệnh nhân bị đau vùng thắt lưng cho thấy sự không thỏa mãn của bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình, thầy thuốc nội khoa, bác sĩ sản khoa, các bác sĩ phòng cấp cứu, bác sĩ chỉnh hình, các nhà thần kinh, phẫu thuật thần kinh, các nhà thao tác trị liệu, các nhà điều trị bằng nắn bóp cột sống, các nhà chữa bệnh bằng lòng tin, các nhà châm cứu, các nhà điều trị bằng xoa bóp và lý liệu pháp, tất cả đều điều trị đau vùng thắt lưng. Sự chẩn đoán và điều trị phụ thuộc rất nhiều vào thầy thuốc hoặc người điều trị đầu tiên. Thí dụ bệnh nhân đến gặp một bác sĩ phẫu thuật thần kinh trước thì có nhiều khả nǎng được làm tủy đồ hoặc chụp CT scan. Một bệnh nhân đến gặp một nhà nắn bóp cột sống thì có nhiều khả nǎng sẽ được tiến hành một loạt các thao tác điều trị.

NGUYÊN NHÂN CủA ĐAU VùNG THắT LƯNG

Bảng 40.2 liệt kê các nguyên nhân được xem xét khi một bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thắt lưng. Những nguyên nhân này có thể được chia thành nguyên nhân do cấu trúc và nguyên nhân không do cấu trúc. Các nguyên nhân không do cấu trúc là các nguyên nhân không phụ thuộc vào chức nǎng của chính cột sống, như viêm khớp dạng thấp, các u ác, phình động mạch chủ. Chẩn đoán các nguyên nhân không do cấu trúc này là rất quan trọng và thường là cấp cứu.

Bảng 40.2 Các nguyên nhân của đau vùng thắt lưng

Do cấu trúc

Không do cấu trúc

Do nội tạng

Bệnh thoái hóa (++)b (đĩa đệm, diện khớp)

Xoắn vặn vùng giãn đốt sống (++)

Hội chứng đau cơ mạc (++)

Chứng gù vẹo cột sống

Gãy xương (+)

Loãng xương

Do trượt đốt sống

Hẹp ống sống

 

Do U

- Nguyên phát

- Di cǎn

Nhiễm khuẩn

- Viêm tủy xương

- áp xe cạnh cột sống

- áp xe ngoài màng cứng

- Viêm màng tim nhiễm khuẩn

Viêm khớp

- Viêm cột sống dính khớp (+)

- Viêm khớp dạng thấp (+)

- Bệnh Paget

viêm tuyến tiền liệt

Bệnh lạc màng trong tử cung

PID (+)

Bệnh thận

Phình động mạch chủ

Viêm tủy

Viêm túi mật (+)

Loét ống tiêu hóa

Hoại tử xương

*Theo Deyo RA: chẩn đoán sớm đau vùng thắt lưng J Gentern Med 1: 328-338, 1986.

*Chú giải: (+) Nguyên nhân hay gặp gây đau vùng thắt lưng

(++) nguyên nhân rất hay gặp gây đau vùng thật lưng.

Đại đa số các bệnh nhân đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cấu trúc đã phản ánh tình trạng sinh lý và cấu trúc giải phẫu tại chỗ của cột sống. Các nguyên nhân do cấu trúc của đau vùng thắt lưng là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi do có một số trạng thái tại chỗ có thể gây ra các triệu chứng tương tự. Hơn nữa những tình trạng này thường cùng tồn tại bởi vì chúng liên quan với nhau một cách cơ học. Ví dụ, sự nối các đốt sống được thông qua ba khớp riêng biệt: hai khớp có diện phía sau và đĩa đệm ở phía trước. Hệ thống ba khớp này được gọi là phần chuyển động và được minh họa bằng hình 40.2.

Hình 40.2. Phần chuyển động trung gian: Hai đốt sống khớp với nhau nhờ một đĩa đệm và hai diện khớp

Sự cǎng xoắn vặn quá sức của một trong các phần của bộ phận chuyển động này có thể sẽ gây ra một vết rách ở vòng xơ của (ra đệm và trật bao của một hoặc cả hai khớp diện, cùng với tổn thương của một số giây chằng và cơ nối hai đốt sống. Bất kỳ tổn thương nào trong số tổn thương này đều có thể gây đau tương tự. Khám thực thể không thấy gì đặc hiệu và phim X-quang cũng không có giá trị chẩn đoán.

Một khi bạn đã loại trừ các nguyên nhân không thuộc cấu trúc của đau vùng thắt lưng thì việc xác định tổn thương cấu trúc đặc hiệu thường là khó khǎn. Điều chưa rõ ràng này phải được nhìn nhận trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau vùng thắt lưng là do các tổn thương của phần mềm như cơ và dây chằng, các tổn thương này có thể là hậu quả trực tiếp của chấn thương (ví dụ như ngã trên bǎng) hoặc là do vặn hoặc cúi. Trong trường hợp cúi, có một giả thuyết cho là do mỏm khớp giữa hai đốt sống bị trượt ra ngoài giới hạn, làm tổn thương bao khớp và các phần mềm xung quanh. Một giả thuyết cho là do các dây chằng của khớp cùng-chậu có thể bị cǎng giãn quá mức trong các động tác nâng hoặc đẩy. Nhiều tổn thương phần mềm thường kèm theo co thắt các cơ tại chỗ và mô viêm. "Hội chứng đau cơ mạc" này được nhận ra bởi những chỗ sưng mềm, dễ di động ở vùng thắt lưng. Các yếu tố phổ biến thúc đẩy các tổn thương phần mềm là sự xoắn vặn, đè nén ở lưng do động tác nâng. Tuy nhiên, tư thế ngồi cũng thậm chí có thể có ý nghĩa hơn vì ở tư thế này, áp lực cao nhất tác động lên đĩa đệm cột sống, do đó làm cho chúng có khả nǎng bị dần dần tổn thương. Về mặt lâm sàng các tổn thương đĩa đệm nhẹ thường khó phân biệt với các tổn thương cấu trúc khác. Những tổn thương đĩa đệm nặng khi có đau lan xuống một hoặc hai chân thì thường kèm theo các rối loạn về cảm giác và/hoặc vận động.

Cuối cùng viêm xương khớp của gai thắt lưng cũng là một nguyên nhân phổ biến của đau lưng, gây tổn thương đĩa đệm, sự bất ổn định cơ học và sự hình thành các gai xương. Viêm xương khớp là nguyên nhân chung nhất của đau lưng ở người lớn tuổi.

ĐáNH GIá BệNH NHÂN Bị ĐAU LUNG

Phương pháp tiếp cận tới chẩn đoán có lợi nhất là "chiến lược mạng lưới an toàn", gồm một loạt các câu hỏi nội tâm mà bạn phải tự vấn trong khi hỏi và khám người bệnh. Đó là:

1. Chẩn đoán nào khả dĩ nhất phù hợp với lứa tuổi và bệnh sử của bệnh nhân được khám?

2. Bệnh nghiêm trọng nào không nên quên? (Những bệnh này gồm bệnh ác tính, gãy xương hoặc nhiễm khuẩn xương).

3. Những bệnh nào thường bị bỏ sót? (Đặc biệt phải nghĩ đến những bệnh có biểu hiện không điển hình hoặc giai đoạn trước lâm sàng, như các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm cột sống dính khớp).

4. Bệnh nhân có bị trầm cảm không (Các rối loạn về tâm thần, các hành vi bệnh lý làm nặng bệnh, và bệnh nhân trầm cảm có thể được chuyển đến thầy thuốc với biểu hiện đau vùng thắt lưng)

5. Có nguyên nhân bệnh lý nào ẩn dấu đằng sau biểu hiện đau không-hay bị các stress, nghiện rượu, gia đình không ổn định, giả ốm, cần được bồi thường, phụ thuộc thuốc ?

Khai thác bệnh sử

Luôn nhớ 5 câu hỏi có tính chất nội tâm, hãy hỏi bệnh nhân các câu hỏi về các vấn đề sau:

1. Tình trạng sức khỏe chung - ngon miệng, cân nặng, đau mỏi, sốt, mức nǎng lượng;

2. Tiền sử bệnh lý vùng lưng - các thời kỳ, các xét nghiệm, điều trị, hồi phục;

3. Tình trạng hiện tại về - ngủ, làm việc, ǎn mặc-tình dục, hoạt động giải trí, sinh hoạt trong gia đình, sự lạm dụng hoặc bạo lực có từ trước;

4. Tiền sử bệnh tật - bệnh khác, tiền sử gia đình về bệnh khớp, ban;

5. Các thuốc-thuốc giảm đau, steroid, không steroid, các thuốc khác, rượu;

6. Kiểu đau.

Việc khai thác bệnh sử nên bao gồm các dữ kiện sau:

Nghề nghiệp của bệnh nhân; thời gian diễn biến, chi tiết về bất kỳ chấn thương nào; số lần bị đau, các biện pháp đã được điều trị và các thuốc đã dùng, phẫu thuật, đặc tính của đau; các yếu tố làm tǎng nặng (ho, hắt hơi, ngồi, cúi về phía trước, lên hoặc xuống cầu thang, nằm ngửa, xấp hoặc nghiêng); Các yếu tố làm giảm đau (đứng hoặc nằm, nóng, lạnh, các thuốc). Các triệu chứng chi tiết về thần kinh (tê bì, lan của đau, dị cảm, yếu), hạn chế vận động, tranh chấp chưa được giải quyết hoặc là bồi thường cho người lao động.

Bệnh sử còn bao gồm các câu hỏi về các vấn đề Y học khác như: các triệu chứng hệ thống hoặc nội tạng (sút cân, bênh lý về tiết niệu v. v...) và các stress của cá nhân hoặc gia đình.

Kiểu đau có thể giúp cho chẩn đoán:

Đau có cảm giác giật gợi ý một bệnh lý viêm

Đau sâu và lan tỏa gợi ý đau lan.

Đau bề mặt và cố định gợi ý do nguyên nhân cǎng giãn cơ quá mức.

Đau sâu và cảm giác buồn bực gợi ý một bệnh lý ác tính hoặc bệnh Paget.

Đau chói, như bị vật đâm, gợi ý do chèn ép rễ thần kinh.

Đau vùng hông (đau thần kinh tọa)

Là đau lưng có lan xuống mông và gây ra cảm giác đau nhói mặt sau đùi và mặt sau bên cẳng chân cho tới mắt cá chân một bên. Đau thần kinh tọa được cho là do trật đĩa đệm, tuy nhiên bệnh lý của đĩa đệm chỉ là một trong nhiều nguyên nhân gây ra chứng bệnh này. Các nguyên nhân khác gây ra đau thần kinh tọa gồm có hẹp ống sống, bệnh lý thần kinh do kẹt, hẹp ở bên, viêm dây thần kinh bịt, hội chứng quả lê, hội chứng túi sau, những chấn thương trực tiếp, viêm dây thần kinh tọa, viêm túi thanh mạc, ụ ngồi mông và viêm xương khớp.

Trong khi đặt các câu hỏi, sử dụng các từ mô tả chuẩn xác (vị trí, kiểu, hướng lan, thời gian, các yếu tố làm tǎng hoặc giảm). Hỏi về động thái của đau - có tǎng lên, giảm đi hay không thay đổi. Nhớ hỏi về mối liên quan giữa đau với nhịp ngày đêm. Cũng cần phải hỏi về các dấu hiệu liên quan như sốt, đau mình mẩy, các triệu chứng về tiết niệu, ho, mất cảm giác.

Tìm hiểu xem các triệu chứng ảnh hưởng đến các hoạt động chức nǎng như thế nào. Hỏi về công việc hàng ngày - lên cầu thang, mặc quần áo, lái ô tô. Tìm hiểu về nội dung công việc, nhận thức về hạn chế vận động của bệnh nhân.

Loại, yếu lố gây tǎng hoặc giảm đau cũng có thể cho thấy các đầu mối để khẳng định chẩn đoán. Một số yếu tố phổ biến gây tǎng hoặc giảm bệnh được trình bày trong bảng 40.3.

Hình 40.3. Những dấu hiệu lâm sàng phổ biến (có thể biểu hiện một hoặc nhiều)

Bảng 40.3. Các yếu tố gây tǎng hoặc giảm đau và nguyên nhân gợi ý

Các yếu tố gây đau tǎng

Các yếu tố làm giảm đau

Nguyên nhân gợi ý

Ho, hắt hơi, vặn mình

Ngồi xổm

Đứng thẳng, đi lại

Đi mạnh

Trở mình trên giường

Vận động, bất kỳ hướng nào

Nằm thẳng

Đứng thẳng

Ngồi

Nghỉ ngơi

Không

Đứng yên

Chệch đĩa đệm

U cột sống (hiếm)

Trượt đốt sống

Hẹp ống tủy

Thiếu máu

Viêm cột sống dính khớp, chệch đĩa đệm, xoắn vặn khớp SI

Bệnh ác tính, gẫy xương

Khám thực thể của đau vùng thắt lưng được sơ lược nêu lên ở bảng 40.4.

Bảng 40.4. Khám thực thể

Kỹ thuật khám

Mục đích

1. Khám lưng trần

Để phát hiện vẹo cột sống, gù cột sống

2. Yêu cầu bệnh nhân đi và quan sát

Để phát hiện các bất thường về dáng đi

3. Quan sát bệnh nhân không mặc quần áo một cách thận trọng nếu có thể.

Đánh giá về vận động của bệnh nhân xem ông hoặc bà ta có thể "làm ra như thế" - rất khó giả vờ vận động hạn chế trong khi không mặc quần.

4. Khám một loạt động tác vận động

Đánh giá hạn chế vận động và loại hạn chế (gấp hoặc duỗi), nhằm xác định các đầu mối của nguyên nhân gây đau.

5. Sờ nắn lưng ở vùng đau

Để nhận biết các vùng co rút của cơ, các điểm khởi phát, các điểm xương đau phan ứng.

6. Đo chiều dài của chi dưới.

Xác định xem có một chi ngắn hơn chi kia không. Khác biệt 2,5-4 cm là có ý nghĩa và là nguyên nhân gây đau lưng.

7. Kiểm tra các phản xạ chi dưới

Phản xạ gối rễ L3-4 Phản xạ gót - rễ S1

Để phát hiện các tổn thương thần kinh

8. Kiểm tra cơ lực ở chân

Cơ tứ đầu đùi (giảm khả nǎng duỗi chân gấp đôi) L3/4

Gấp ngón cái về phía sau chân L5

Gấp gan bàn chân S1

Để phát hiện các tổn thương thần kinh

9. Khám cảm giác

Mặt trong đùi L4

Mặt ngoài cẳng chân và phân đầu ngón chân L5

Dìa ngoài của bàn chân S1

Để phát hiện các tổn thương thần kinh

10. Nâng chân ở tư thế duỗi thẳng đến 90?

Nếu có giới hạn là biểu hiện của dấu hiệu kích thích dễ thần kinh.

Những thǎm dò thêm

hầu hết các bệnh nhân trẻ cho tới 50 tuổi bị đau lưng lần đầu không cần làm xét nghiệm thêm (xét nghiệm máu hoặc X-quang), vì xác suất một bệnh trầm trọng là rất nhỏ. Cần bổ xung thêm các xét nghiệm cần thiết trong các trường hợp sau đây:

1. Khi có sốt, cần chỉ định: Công thức máu, tốc độ lắng máu, X-quang thường, chụp cắt lớp xương. Điều cần được quan tâm là một bệnh viêm hoặc nhiễm khuẩn.

2. nam giới dưới 40 tuổi với bệnh cảnh đau vùng lưng xuất hiện từ từ và có dấu hiệu co cứng buổi sáng, phim X-quang, tốc độ lắng máu và HLA-B27 được chỉ định. Mối quan tâm ở đây là viêm cột sống dính khớp.

3. phụ nữ trên 40 tuổi cần phải khám vú và tuyến giáp để loại trừ bệnh ung thư.

4. Với nam giới trên 60 tuổi, thǎm khám tiền liệt tuyến, xét nghiệm nồng độ kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt là cần thiết để loại trừ ung thư tuyến tiền liệt.

5. Trong trường hợp đau kéo dài ở tất cả các nhóm tuổi (đau kéo dài trên 4 đến 6 tuần), khám thực thể chung, phim X-quang, calci và phospho-máu, phosphatase kiềm, công thức máu, tốc độ lắng máu có thể được làm để loại trừ một bệnh về xương hoặc bệnh hệ thống.

Có nhiều bằng chứng cho thấy phim X-quang ít có giá trị chẩn đoán bệnh ở hầu hết các bệnh nhân đau lưng. Nhược điểm của nó là gây ảnh hưởng của tia X với bộ phận sinh dục, các dấu hiệu có giá trị tìm được ít phí tổn. Một đợt chụp phim X-quang cột sống có thể có lượng tia ảnh hưởng đến bộ máy sinh dục bằng cả lượng tia để chụp X-quang phổi hàng ngày trong 6 nǎm. Chỉ định X-quang sớm ở các trường hợp: tuổi trên 50, có số; sút cân, có bệnh ác tính từ trước, chấn thương nặng, giảm vận động do nguyên nhân thần kinh, diều trị corticosteroid kéo dài, lạm dụng thuốc, bệnh sử và thǎm khám gợi ý bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp, và những tranh chấp chưa được giải quyết (tai nạn giao thông, những trường hợp bồi thường cho người lao động).

Yêu cầu chụp X-quang

Phim thẳng và nghiêng là thích hợp và cần yêu cầu cụ thể để tránh những phim khác ít giá trị được nhà điện quang chụp hàng ngày. Chụp tuỷ sống được tiến hành nhằm tìm ra hình ảnh trật đĩa đệm khi việc can thiệp được xem xét. Nó sẽ cho thấy hình ảnh các dây thần kinh, các rễ thần kinh và khoang ngoài màng cứng. Độ nhạy của xét nghiệm này khoảng 90% nhưng cũng có một tỉ lệ dương tính giả cao, vì vậy tương quan với lâm sàng là rất quan trọng.

Chụp CT Scan và cộng hưởng từ (MIR) ngày càng được sử dụng nhiều để phát hiện hình ảnh (ra đệm, hình ảnh vỡ rạn đĩa đệm và đang được thay thế phần lớn chụp tuỷ sống ở nhiều cơ sở y học.

NHữNG TRIệU CHứNG LÂM SàNG TRONG NHữNG BệNH THƯờNG GặP

Hội chứng đau cơ mạc

Có những nốt đau giống như là các điểm khởi phát ở các phần khác của cơ thể (vai, cổ). Những điểm khởi phát trong viêm cơ mạc thường là các nốt có tính chất di động, đau, đàn hồi ở vùng xương, cùng chậu và mào chậu. Hình 40.4 minh họa các điểm khởi phát ở hội chứng viêm cơ mạc.

Hình 40.4. Các điểm khởi phát ở Hội chứng viêm cơ mạc

Cǎng dãn xương cùng chậu

Thường do bị đứt các sợi của khớp cùng chậu hoặc do sự yếu của khớp cùng chậu, sự cǎng giãn khớp cùng chậu gây ra tǎng nhạy cảm tại chỗ ở vùng lõm của lưng. Đau tǎng lên khi gấp cẳng chân vào, nâng và ấn vào giữa khớp gối bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Đôi khi đau do cǎng giãn khớp cùng chậu có lan xuống chân.

Đau cạnh cột sống

Đau lan tỏa ở cả 2 phía của cột sống được gọi là đau cạnh cột sống. Thường có thể thấy tǎng nhạy cảm đau ở giữa mỏm gai đốt sống hoặc ở vùng diện khớp của đốt sống (2,5 cm sang một bên từ mỏm gai đốt sống). Các nguyên nhân thường gặp bao gồm chấn thương của phần diện khớp, cǎng giãn cơ, hoặc là các vết rách nhỏ của vòng xơ đĩa đệm.

CHệCH ĐĩA ĐệM (THOáT Vị ĐĩA ĐệM)

Những triệu chứng giống như trên nhưng chân duỗi thẳng giơ lên rất hạn chế và đau lan theo thần kinh. Xem bảng 40.5 để thấy chi tiết những triệu chứng của những đĩa thường bị.

Bảng 40.5. Các dấu hiệu thường gặp trong thoát vị đĩa đệm

Chèn ép dễ L5 (khoảng gian đốt sống L4 - 5

- Hạn chế động tác nâng chân ở tư thế duỗi thẳng

- Tǎng nhạy cảm đau của thần kinh kheo/tọa

- Không thay đổi phản xạ

- Giảm cảm giác mạt ngoài cẳng chân và đầu ngón cái

- Yếu động tác gấp bàn chân và ngón cái

- Chèn ép dễ S1 (khoảng gian đốt L5 - S1)

- Hạn chế động tác nâng chân ở tư thế duỗi thẳng

- Tǎng nhạy cảm đau của thần kính kheo tọa

- Giảm phản xạ gân gót.

- Giảm cảm giác mặt sau cẳng chân và cạnh ngoài bàn chân.

- Yếu động tác gáp gan bàn chân và ngón cái

Trung tâm đĩa đệm

- Đau cả hai chân

- Mất chức nǎng của ruột và bàng quang

ĐIềU TRị

Biện pháp điều trị

Đau lưng là một thí dụ kinh điển của mô hình bệnh tật sinh-tâm lý-xã hội, một phần bởi vì đau được điều biến bời các trung tâm vỏ não và đồi thị (lý thuyết cổng kiểm soát về nhận cảm đau). Hình mẫu này là cơ sở nẩy sinh các can thiệp như điều hòa sinh học ngược, thôi miên, kích thích thần kinh qua da và châm cứu. Suy sụp về tâm lý và các hành vi không bình thường có tính chất bệnh lý góp 30%, và mức độ đau nặng góp 40% vào sự hạn chế vận động của đau vùng thắt lưng. Sự suy sụp về tinh thần và các hành vi bệnh lý đến từ các tress và đau mà người bệnh đã trải qua từ trước, tình trạng công việc và hoàn cảnh gia đình, và niềm tin cá nhân của người bệnh. Việc hiểu và nắm được những vấn đề này là một hướng đi quan trọng nhằm để tiết kiệm và tǎng giá trị thời gian đầu tư của người thầy thuốc.

Có thể sử dụng các nguyên tắc sau đây đề tránh gặp sự thất vọng khi điều trị người bệnh sau này.

1. Xác định xem người bệnh cho nguyên nhân gây đau là gì. Không nên coi nhẹ ý kiến của họ.

2. Đưa ra lời giải thích rõ ràng và tin cậy là tại sao họ lại bị đau.

3. An ủi người bệnh rằng đau này rồi sẽ khá hơn - sẽ không có xu hướng gây hạn chế vận động.

4. Bày tỏ sự thông cảm đối với sự đau đớn và hạn chế của người bệnh.

5. Nói cho bệnh nhân biết là nhiều phương pháp điều trị có và không có cơ sở khoa học có thể áp dụng và một trong các cách đó có thể đem lại hiệu quả.

6. Sử dụng các mô hình vẽ giản đồ để giải thích về cấu trúc giải phẫu.

7. Khi đau kéo dài nhiều đợt hoặc mạn tính, hãy mời vợ hoặc chồng, bạn bè, người thân trong gia đình người bệnh đến để trao đổi.

8. Nhiều bệnh nhân bị đau mạn tính có tiền sử bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất khi còn nhỏ. Hãy kiểm tra về tiền sử của họ.

9. Đưa ra những chỉ dẫn rõ ràng về phương pháp tập luyện, tư thế, các hoạt động chức nǎng, lối sống hoặc có thể giới thiệu bệnh nhân đến người biết về các vấn đề đó.

NGƯờI BệNH NóI Và NGHĩ Gì Về ĐAU VùNG THắT LưNG

Người bệnh có các cách giải thích về nguyên nhân gây ra đau dựa trên sự tin tưởng của họ. Đó là:

  • Vận động cơ thể không đúng - Những thói quen xấu, những. động tác không đúng, chỗ ngồi của ô tô không tiện, bị lạnh, ẩm;
  • Các ảnh hưởng về cơ thể tinh thần - các stress, kiểu nhân cách; Tội lỗi - hình phạt vì những hành vi xấu, xứng đáng phải chịu;
  • Do di truyền - tất cả gia đình đều có khuynh hướng bị đau vùng thắt lưng;
  • Tuổi tác - vấn đề này sẽ nảy sinh khi người ta già;
  • Công việc - lao động nặng hoặc tư thế làm việc là nguyên nhân chủ yếu.
  • Những ảnh hưởng và hạn chế mà người bệnh bị đau vùng thắt lưng đặc biệt quan tâm bao gồm khả nǎng của họ:
  • Có con cái
  • Làm việc và nuôi gia đình;
  • Làm công việc nội trợ như nấu ǎn, quét dọn nhà cửa, làm vườn;
  • Lái xe hoặc đi xe công cộng;
  • Ngủ, sinh hoạt tình dục, hoặc quan hệ với bạn bè;
  • Hoạt động thể lực, giải trí
  • Trả chi phí về y tế.

Người bệnh đương đầu với cái đau và tình cảnh của họ bằng cách "chung sống với chúng" (ví dụ như vượt qua nỗi đau bằng ý trí của họ bằng "sống vượt qua chúng" (ví dụ như tiếp tục tìm kiếm các phương cách điều trị), hoặc bằng cách để cho cái đau thống trị cuộc sống của họ. Người bệnh thường có cảm tưởng là các thầy thuốc/nền y học không đưa ra được sự lý giải đúng thực chất vấn đề là gì, và không thực sự quan tâm đến nỗi đau của họ mà chỉ quan tâm đến cơ thể họ, không muốn đụng chạm vào nơi mà họ bị đau, và đưa ra những lời khuyên không đầy đủ là làm thế nào để đối phó với những hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của họ.

Các thầy thuốc có thể đạt được hiệu quả cao hơn nhiều trong điều trị đau vùng thắt lưng nếu như họ biết được nhiều hơn nữa về niềm tin và cách đối phó của người bệnh, đặc biệt là khi những điều này ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của họ và gia đình họ.

Trong khi vạch kế hoạch điều trị, bạn thường có thể được định hướng bằng những câu hỏi then chốt sau đây:

1. Nguyên nhân là loại do cấu trúc hay không do cấu trúc? Câu trả lời sẽ được làm rõ nhờ vào phần bệnh sử. Nếu như đau bắt đầu sau một cǎng giãn cơ học, bệnh nhân là người trẻ, khoẻ hoặc không có yếu tố về vấn đề không do cấu trúc, thì sự chẩn đoán rất có thể là một số loại đau lưng do nguyên nhân cấu trúc.

2. Có nên chuyển bệnh nhân đến một bác sĩ chuyên khoa hay không ? đây có một số yếu tố cần phải được cân nhắc. Có một vài hoàn cảnh mà cần phải chuyển bệnh nhân khẩn trương đến một nhà chỉnh hình hoặc một nhà phẫu thuật thần kinh (yếu vận động ở chân xảy ra nhanh và những rối loạn chức nǎng của ruột và bàng quang). Hầu hết đau vùng thắt lưng, thậm trí cả trường hợp có biểu hiện của đau thần kinh tọa, khả nǎng tự hồi phục có thể cao đến mức chỉ cần một thời gian nghỉ ngơi ngắn và dùng thuốc giảm đau là đủ. Nếu như việc chuyển bệnh nhân không được đặt ra thì sự chọn lựa của bạn sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng, phạm vi và thời gian bị hạn chế vận động của người bệnh, tiền sử về những đợt bệnh trước, và sự sẵn có của các dịch vụ chuyên khoa địa phương như vật lý trị liệu (lý liệu pháp). Bảng 40.6 đưa ra những chỉ dẫn cho việc chuyển bệnh nhân đến các nhà chuyên khoa.

Bảng 40.6. Những chỉ dẫn cho việc chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa

Trường hợp cẩn chuyển ngay

- Đau không khống chế được thì chuyển đến khoa lâm sàng về đau hoặc đến một nhà phẫu thuậta

- Những thương tổn tiến triển của thần kinh thì chuyển đến bác sĩ thần kinh hoặc các nhà phẫu thuật

- Gãy xương thì chuyển đạn bác sĩ chỉnh hình

Trường hợp cần chuyển đúng đến các nhà nội khoa chuyên ngành.

- Các bệnh tân sản

- Các bệnh nhiễm khuẩn

Trường hợp chuyển có lựa chọn đến các nhà nội khoa chuyên ngành.

- Viêm khớp

- Bệnh thận

- Bệnh tiêu hóa

- Bệnh về xương

aBác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ chỉnh hình.

3. Tình trạng bệnh có khả nǎng tự hồi phục không? Điều này phụ thuộc nhiều vào bệnh sử hơn là các kết quả khám nghiệm. Nếu như người bệnh vặn mình trong khi làm một việc đòi hỏi một sự gắng sức lớn mà người bệnh sẽ không phải làm lại việc đó (ví dụ giúp một người hàng xóm di chuyển một cây đàn Piano), thì người bệnh sẽ có khả nǎng phục hồi nhanh hơn trừ khi trong công việc hàng ngày có những lúc lại gây ra một cách cơ giới những chấn thương ban đầu.

Hay nói cách khác, nếu như bệnh nhân bị đau lưng trong khi làm một động tác mà động tác đó được lặp đi lặp lại nhiều lần hàng ngày thì tự hồi phục có thể sẽ ít có khả nǎng nhanh và hoàn toàn. Nếu không có 1 sang chấn cơ học nào xảy ra thì các triệu chứng có thể là sự tích lũy của các chấn thương nhỏ lặp lại gây ra bởi các hoạt động hàng ngày, và tiên lượng bệnh trong trường hợp không được điều trị lại kém chắc chắn.

4. Nếu không có khả nǎng tự hồi phục thì phương pháp điều trị cụ thể nào được áp dụng? Câu trả lời lại một lần nữa phụ thuộc nhiều vào bệnh sử hơn là những kết quả thǎm khám: Nếu như bệnh có khả nǎng tự phục hồi thì việc điều trị là cho thuốc giảm đau và biện pháp bảo vệ an toàn nghĩa là tránh các sang chấn cơ học có thể làm chậm sự lành bệnh.

Có nhiều nghiên cứu đã cố gắng chứng minh kết quả điều trị của một số phương pháp điều trị cụ thể như luyện tập, vật lý trị liệu nghỉ ngơi tại giường, sử dụng áo nịt ngực, các thuốc giảm đau, tác động cột sống và kích thích thần kinh qua da. Phần lớn đều gặp phải những vấn đề về phương pháp-không ngẫu nhiên, tiêu hao nhiều sức lực của người bệnh trong nhóm nghiên cứu, ít tuân thủ theo chế độ điều trị hoặc các tiêu chuẩn chẩn đoán không phù hợp. Bảng 40.7 liệt kê các phương pháp điều trị chính thống đang được sử dụng cho các bệnh nhân đau vùng thắt lưng.

Bảng 40.7. Các biện pháp điều trị được áp dụng đối với đau vùng thắt lưng không đặc hiệu.

Thuốc uống

Thuốc giãn cơ

Thuốc giảm đau

Các thuốc chống viêm

Các thuốc chống trầm cảm

Thuốc tiêm

Corticoid đường toàn thân

Tiêm corticoid tại chỗ

Tiêm Steroid ngoài màng cứng

Tiêm thuốc tê ngoài màng cứng

Các phương pháp vật lý

Nghỉ tại giường

áo rút ngực/dụng cụ làm chắc

Sự kéo

Luyện tập

Vặn động cột sống/tác động lên cột sống

Xoa bóp

Giảm cân nặng

Điều trị nhiệt tại chỗ (bức xạ, nhiệt sóng ngắn)

Kích thích có kiểm soát

Kích thích thần kinh bằng xung điện qua da (TENS)

Châm cứu

Xoa bóp lạnh

Một số dự đoán lâm sàng về kết quả kém có thể có ích đối với các bác sĩ lâm sàng. Đó là:

  • Đau kéo dài trên 1 tuần trước khi đến bác sĩ thì có thể sẽ phải đến khám lại sau 2 tuần và có thể bị hạn chế vận động mức trung bình trong 4 tuần kể từ lần khám đầu tiên.
  • Đau xuất hiện từ từ.
  • Hạn chế nâng chân ở tư thế duỗi thẳng (SLR) ở mức dưới 60? sẽ có thể bị hạn chế vận động tới 4 tuần sau lần khám đầu tiên; dưới 30? thì thậm chí còn lâu hơn.
  • Đau lan xuất hiện dưới khớp gối;
  • Có các tổn thương thần kinh. Điều này dự báo một thời gian phải nghỉ việc lâu, không phụ thuộc vào thời gian đau. (điều này có thể do sự lo lắng của bác sĩ về các vấn đề của thần kinh).
  • Đau khi gấp gan bàn chân ở tư thế chân duỗi thẳng và nâng lên dự báo có tình trạng hạn chế vận động nhiều trong 4 tuần và phải nghỉ việc trong 2 tuần.
  • Có các yếu tố thuộc về người bệnh sau: Có xu hướng phàn nàn về bản thân; có bệnh sử về sự lo lắng, trầm cảm hoặc hút thuốc lá.
  • Trường hợp cần được bồi thường cho người lao động.
  • Được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán có trật đĩa đệm hoặc có khả nǎng bị chệch đĩa đệm.
  • Người bệnh là người lao động chân tay.

Chỉ những phương pháp điều trị đã được chứng minh bằng thử lâm sàng là tương đối có hiệu quả (so sánh với placebo), là các bài tập co duỗi cơ, vật lý trị liệu, thuốc chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ và vận động cột sống (phương pháp sớm có hiệu quả nhưng không có khác biệt đối với các đợt điều trị kéo dài).

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được chứng minh làm giảm 40% nhu cầu dùng thuốc giảm đau trong đau vùng thắt lưng mà không cần phải thay đổi mức hoạt động thể lực.

ĐIÊU TRị GIAI ĐOạN đaU CấP KHÔNG Có DấU HIệU CủA THOáT Vị.

Nǎm mười phần trǎm bệnh nhân đau vùng thắt lưng cấp khỏi trong vòng 1 tuần và 80% trong 2 tuần, vì vậy các phương pháp điều trị đưa ra phái đơn giản, an toàn, rẻ và nhanh chóng, với hy vọng đưa người bệnh trở lại với cuộc sống bình thường. Các phương pháp điều trị đối với các nguyên nhân do cấu trúc phổ biến của đau vùng thắt lưng được liệt kê trong bảng 40.8.

Bảng 40.8. Những sự lựa chọn điều trị đối với những nguyên nhân do cấu trúc phổ biến của đau vùng thắt lưng.

Hội chứng viêm cơ mạc và chẩn đoán không đặc hiệu

Bước 1 : Aspirin, Tylenol hoặc thuốc chống viêm không steroid

Bước 2: Điều trị lý liệu pháp: xoa bóp nhằm giảm cứng cơ

Bước 3: Tiêm tại chỗ

Bước 4. Các biện pháp phòng chống và chương trình tập luyện

Cǎng giãn xương cùng chậu

Bước 1 : Thuốc chống viêm steroid

Bước 2: Chương trình tập luyện đặc hiệu

Bước 3: Vận động cột sống nhằm điều chỉnh lại bề mặt của khớp cùng chậu

Bước 4: Tiêm giảm đau /steroid tại chỗ

Đau vùng giữa thắt lưng

Bước 1 : Thuốc chống viêm không steroid thường kết hợp với thuốc giãn cơ

Bước 2: Giảm hoạt động hoặc nghỉ ngơi tại giường từ 2 đến 5 ngày nếu đau nhiều

Bước 3: Các bài tập nhẹ nhàng nhàm giảm co cứng; các bài tập tǎng cưởng phần bụng nhằm cải tạo tư thế; chương trình vật lý trị liệu.

Bước 4: Vận động cột sống nhằm điều chỉnh lại diện tiếp xúc của khớp

Kế HOạCH CHO CáC BƯớC ĐIềU TRị

Người thầy thuốc có thể tiến hành các can thiệp điều trị song song. Trong khi điều trị người bệnh, thầy thuốc nên tiến hành 2 việc khác. Thứ nhất là cần phải làm rõ tình trạng bệnh và nói cho người bệnh hiểu về cấu trúc giải phẫu của cột sống, về tiên lượng bệnh, và đặc biệt là các phòng tránh gây tổn thương thêm (như là tránh việc vặn người khi nâng vật nào đó lên trong công việc ít gây sang chấn). Thứ hai là sự cảm thông của người thầy thuốc đối với những nỗi thất vọng của người bệnh hoặc sự tiến triển lâm sàng chậm sẽ có một ảnh hưởng lớn đối với kết quả điều trị bệnh của bệnh nhân.

Người bệnh phải được hướng dẫn để tránh các tư thế ngồi ngả ra trước hoặc lư thế không tốt, cúi nhẹ trong khi hút bụi, giặt giũ, nâng vật gì đó luyện tập, nhảy, đi bộ ngủ nằm sấp (mặt quay xuống dưới) và sử dụng một đệm mềm.

Những bệnh nhân này nên được khuyến khích ngồi ở các tư thế để lưng được thư giãn với gối và háng gấp, gáp gối khi táng lên và phải đảm bảo nơi làm việc có độ cao thích hợp. Nên ngủ trên một giường đệm chắc chắn và nên đặt gối để làm nghiêng người trong khi ngủ. (Đặt một gối giữa hai chân trong khi nằm ngủ nghiêng sẽ tránh được bị cǎng giãn xương cùng chậu quá mức. Bơi lội, đi bô và các bài tập nhẹ nhàng (duỗi, bụng, gập) nên được gợi ý cho người bệnh.

Người bệnh nên được hướng dẫn các biện pháp đề phòng nhằm giúp làm vững chắc tư thế cơ và thay đổi các tác động cơ học trong cuộc sống hàng ngày. Đây là cách làm có hiệu quả nhất của một bác sĩ điều trị bằng phương pháp vật lý.

Nhiều thầy thuốc không được đào tạo về phương pháp vận động cột sống, các kỹ thuật tiêm và những hình thức điều trị khác, vì vậy việc chuyển người bệnh đến các bác sĩ điều trị chuyên khoa là cần thiết.

ĐIềU TRị ĐAU Lưng MạN TíNH Và/HOặC BệNH Lý ĐĩA ĐệM

Một đợt bệnh kéo dài hoặc tái phát gặp ở 10% đến 15% bệnh nhân và điển hình là có từ trên 3 đợt bị đau vùng thắt lưng cấp trước đây, dần dần các triệu chứng nặng lên và/hoặc đau có lan xuống chi dưới. Rất nhiều người trong số bệnh nhân này có các stress hoặc có vấn đề về tâm lý, và nếu không có thì sẽ biểu hiện rõ sau một thời gian bị bệnh kéo dài. Người thầy thuốc cần phải có lượng giá về mặt tâm lý; việc chuyển người bệnh đến một khoa lâm sàng các bệnh gây đau thường giúp làm rõ những vấn đề phức tạp này và đưa ra được những gợi ý điều trị. những bệnh nhân này, điều trị bằng phương pháp vật lý, áo nịt lưng và nẹp, điều trị bằng thuốc và các chương trình tập luyện thường được dùng kết hợp hoặc đơn độc. Khi có các đợt đau cấp xảy ra, điều trị bằng vận động cột sống, tiêm thuốc và các phương pháp kích thích có theo dõi có thể được áp dụng. Bệnh sử của bệnh nhân đau vùng thắt lưng có thể thay đổi theo thời gian, thường tốt lên ở các nǎm sau này.

Phẫu thuật ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị đau vùng thắt lưng, một số trường hợp có thể nói là quá lạm dụng, vì có từ 65 đến 90% người bệnh có đau thần kinh tọa mạn tính hoặc là thích nghi tốt hoặc được cải thiện sau 10 nǎm điều trị bảo tồn. Phẫu thuật thông thường được chỉ định cho các trường hợp (a) đau không khống chế được và điều trị bằng các phương pháp bảo tồn không có kết quả; (b) có các triệu chứng tổn thương thần kinh tiến triển thứ phát sau chèn ép các rễ thần kinh; (c) hội chứng đuôi ngựa (tổn thương đĩa đệm có ảnh hưởng đến chức nǎng của ruột và bàng quang) cần được chuyển khẩn cấp; và (d) có hạn chế vận động kéo dài. Kết quả của điều trị bằng phẫu thuật tốt nhất ở các bệnh nhân có đau thần kinh tọa nặng và có các dấu hiệu X-quang rõ ràng của tổn thương đĩa đệm.

Một số thầy thuốc thử nghiệm về trạng thái tâm lý và tình cảm của người bệnh trước khi quyết định phẫu thuật ở các bệnh nhân có đau mạn tính. Có một số bệnh nhân biểu hiện đau lưng như là hội chứng chuyển dạng thần kinh hysteria, và phẫu thuật trong các trường hợp này thường không đem lại kết quá và thường làm cho hội chứng chuyển dạng thần kinh nặng thêm. Các dấu hiệu gợi ý có các yếu tố về tâm lý có vai trò chủ yếu trong việc gây ra các triệu chứng là:

1. Khả nǎng duỗi thẳng chân ở tư thế ngồi so sánh với nâng chân lên ở tư thế nằm thẳng chân:

2. Những tổn thương về thần kinh khác thường mà không giải thích được bằng các khái niệm về tâm lý/giải phẫu:

3. Có phản ứng quá mức đối với việc khám xét (nét mặt, ngôn ngữ, run, vã mỗ hôi).

4. Sự phản ứng tǎng lên với các thǎm dò cảm giác hoặc sờ nắn.

Một số bác sĩ tiến hành các thử nghiệm tâm lý đối với bệnh nhân. Biểu đánh giá Minnesota về tính cách cá nhân ở nhiều pha là một thử nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất.

Tỷ lệ thành công toàn bộ của phương pháp điều trị bằng phẫu thuật là 54%, nó không quá khác biệt với điều trì bảo tồn hoặc tự hồi phục. Có tới 10 đến 20% bệnh nhân có kết quả thǎm dò âm tính khi tiến hành phẫu thuật, ví dụ như không có nguyên nhân rõ ràng nào được tìm thấy. Phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất được áp dụng là thủ thuật cắt bỏ lá đốt sống với sự cắt bỏ đệm thoát vị.