Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 38: Những bệnh nhân tâm-thể

Chương 38: NHữNG BệNH NHÂN TÂM-THể

William A. Hensel và William R. Marshall

Bệnh nhân với những vấn đề về cảm xúc thường tới thầy thuốc gia đình với các triệu chứng thực thể hơn là với những than phiền về cảm xúc. Với kiến thức hiện nay, người ta nhận thức rằng triệu chứng thực thể không khó khǎn bằng những than phiền mà.bản chất thuộc xúc cảm. Đối với những bệnh nhân tâm-thể, các triệu chứng thực thể thường là "chiếc vé vào cửa" tới hệ thống chǎm sóc y tế. Vì thầy thuốc gia đình luôn là những thầy thuốc được tiếp xúc đầu tiên nên họ thường cung ứng phần lớn việc điều trị, dù là những lời khuyên hay trị liệu hướng tâm thần, cho những ai có những vấn đề cảm xúc đang cần tới sự chú ý của y học. Để chǎm sóc đúng cách, thầy thuốc cần phải nhìn xa hơn những triệu chứng thực thể bệnh nhân trình bày và tìm hiểu lý do đến khám bệnh thực sự của họ. Thông thường, bệnh nhân không hiểu rằng cảm xúc chính là cơ sở các triệu chứng của mình, họ chỉ biết rằng mình cảm thấy không được khoẻ và biểu lộ cảm nghĩ đó theo cách hiểu của họ. Chỉ khi nào những vấn đề tiềm ẩn được tìm thấy và đánh giá thì thầy thuốc mới có thể bắt đầu giúp đỡ cho bệnh nhân cảm thấy khá hơn.

Nhiều thầy thuốc gặp khó khǎn khi đi xa hơn các triệu chứng đến khám của bệnh nhân. Không một xét nghiệm la bô nào có thể chứng minh một cách dứt khoát là không có bệnh thực thể hoặc hiện đang có bệnh tâm-thể. Hậu quả là người thầy thuốc e ngại khả nǎng có bệnh thực thể ẩn dấu nên ra sức tìm kiếm vô ích một bệnh thực thể tiềm tàng trong khi lý do đến khám của bệnh nhân vẫn chưa phát hiện được.

Trên thực tế, thầy thuốc càng tập trung vào các than phiền thực thể thì bệnh nhân lại càng tin chắc rằng có thể cái bệnh nguy hại nào đó chưa chẩn đoán ra mới là nguyên nhân. Một cái vòng luẩn quẩn đã hình thành, trong đó, bệnh nhân cay đắng than phiền về một loạt triệu chứng không thuyên giảm trong khi thầy thuốc lại đi thǎm dò một cách vô ích các chẩn đoán mù mờ không thể có để giải thích những triệu chứng không đặc hiệu. Kịch bản này vừa dẫn tới sự bất bình, ngờ vực và mất lòng tin của bệnh nhân vào nghề y, vừa làm thầy thuốc chán nản và cố gắng kết thúc hoặc giảm thiểu các cuộc tiếp xúc với bệnh nhân.

Có một cách làm khác với chuỗi sự kiện không may kể trên. Cách chẩn đoán đúng cho một bệnh nhân tâm-thể không phải chỉ là loại trừ bệnh thực thể. Đúng hơn, người thầy thuốc phải lưu ý tới và bắt đầu hướng tới những vấn đề cảm xúc ngay lúc mới đánh giá. Chỉ bằng cách hiểu biết các stress tâm lý-xã hội và những nhu cầu cảm xúc không được đáp ứng của bệnh nhân thì người thầy thuốc mới hiểu bệnh nhân đủ rõ để đưa ra chẩn đoán chính xác dựa trên những yếu tố cơ sở đó. Như vậy, câu đố về vô số lời than phiền của bệnh nhân có thể được giải đáp và những chiến lược can thiệp phù hợp có thể được đưa ra. Bằng cách đó, những bệnh nhân tâm-thể có thể được chǎm sóc, với cả bệnh nhân và thầy thuốc đều hoàn toàn hài lòng trong mối quan hệ.

ĐáNH GIá NHữNG BệNH NHÂN TÂM-THể

Bạn thường nghi ngờ trước hết đến bệnh tâm-thể khi có ai đó đến khám với rất nhiều lời than phiền mà chẳng có thay đổi có ý nghĩa nào về mặt chức nǎng. Chẳng hạn, bệnh nhân đến với chứng đau bụng kinh khủng không chữa khỏi được, buồn nôn và/hoặc ỉa chảy mà không sụt tí cân nào qua thời gian đó. Lần khác, một than phiền duy nhất nghe có vẻ thích đáng và hợp lý trong lần khám đầu tiên nhưng trong những lần khám sau lại có những lời than phiền khác thay thế, và chỉ qua nhiều lần khám thì mới thấy rõ các kiểu luôn thay đổi của lời than phiền. Những đầu mối khác làm nghĩ lới bệnh tâm-thể là cảm giác chán nản khi bạn bước vào phòng khám (nhất là bạn đã biết bệnh nhân một thời gian), những cảm giác thất vọng vì mất khả nǎng làm cho bệnh nhân tốt hơn và (thường là) sự tự nguyện của bệnh nhân sẵn sàng theo nhiều chẩn đoán và điều trị thử nghiệm mà không hỏi gì về phí tổn. Những đầu mối khác có thể đặt nghi ngờ về một rối loạn tâm-thể được liệt kê trong bảng 38.1.

Bảng 38.1 Những đầu mối làm nghi ngờ bệnh nhân tâm-thể *

Nhiều than phiền mơ hồ dính dáng đến các hệ thống cơ quan khác nhau

Những than phiền thay đổi, thường về đường tiêu hóa hoặc cơ xương

Không phù hợp giữa mức độ nặng của triệu chứng và thiếu các dấu hiệu của bệnh mãn tính

Đòi hỏi xét nghiệm và thuốc

Lo âu không giảm khi được gợi ý kế hoạch chẩn đoán và điều trị

Tiền sử có nhiều nghiên cứu mà kết quả không đáng kể

Nhiều thuốc/nhiều thầy

Sự tin tưởng ương ngạnh rằng có những nguồn gốc từ ngoài của vấn đề, ví dụ như bệnh, chất độc.

Không sẵn lòng thảo luận về đời sống ngoài các than phiền về bệnh tật.

Nghèo nàn trong quan hệ giữa người với người.

Đòi hỏi mà coi thường thầy thuốc.

Thái độ không thân thiện/gây gổ hoặc phụ thuộc/dai đẳng.

Khá chú trọng hoặc tỏ ra hãnh diện vì bị bệnh

Rối loạn tính khí

Dị ứng nhiều thuốc

*Cải tiến theo Marshall WR : Những bệnh nhân tâm-thể mạn tính. Trong Rogers CS, McCue JD, Gal P (biên tập): Chǎm sóc các bệnh mạn tính. -Oradell, NJ, Medical Economic Books, 1987, tr 366.

Việc tiếp cận với bệnh nhân có vô số than phiền bị phức tạp thêm bởi một phạm vi rộng các triệu chứng có thể gợi ý tới cả những vấn đề thực thể lẫn tâm-thể. Thầy thuốc nên tiến hành bất cứ công việc nào là cần thiết để thuyết phục rằng những than phiền của bệnh nhân không cho thấy là có bệnh nghiêm trọng. Các xét nghiệm chỉ nên chỉ định theo yêu cầu của những tiêu chuẩn hợp lý thông thường trong hành nghề. Những xét nghiệm thích hợp đó sẽ làm thầy thuốc, thậm chí cả bệnh nhân an tâm. Không nên chỉ định rất nhiều xét nghiệm hoặc qui trình mà chỉ cốt để "chứng minh" cho bệnh nhân là không có bệnh thực thể, vì làm nhiều xét nghiệm thường không thể làm bệnh nhân an tâm mà còn góp phần tạo thành cái vòng luẩn quẩn nói trên. Một xét nghiệm sàng lọc đơn giản hoặc hội chẩn là có ích trong việc làm cho bệnh nhân an tâm về một nỗi lo sợ đặc hiệu, chẳng hạn như "thiếu máu', "bạch cầu' hay "viêm khớp". Đương nhiên sự có mặt của một bệnh thực thể không loại trừ được một rối loạn tâm-thể và ngược lại. Những vấn đề sức khỏe mạn tính trở nên khó chịu hơn trong thời gian có stress, cô đơn hoặc trầm cảm. Sức khỏe thể chất và cảm xúc của một bệnh nhân đan xen vào nhau không thể tách rời được. Thầy thuốc phải chǎm sóc bệnh nhân một cách toàn diện để cho họ một trị liệu tối ưu.

Những bệnh nhân đến khám với nhiều phàn nàn tâm-thể hiện nay là tiêu biểu cho một nhóm các rối loạn phân tán. Việc phân biệt các rối loạn đó dựa vào biến thể rất rộng các stress tâm lý-xã hội và các nhu cầu xúc cảm mà bệnh nhân biểu lộ thông qua các than phiền tâm-thể. Những câu hỏi mấu chốt để bạn tự hỏi mà sẽ giúp cho hiểu được và nhất là chẩn đoán được những bệnh nhân đó là :

1. Đây là một vấn đề cấp tính ở một bệnh nhân trước nay vẫn khoẻ mạnh hay là những vấn đề đã biểu hiện là khớp với với một kiểu mẫu lâu dài có liên quan đến tâm thể ?

2. Gần đây có lý do gì về mối bận tâm không bình thường đến cơ thể, ví dụ như có người thân trong gia đình hoặc bè bạn bị ốm không?

3. Có stress tâm lý gì ? Các yếu lố đó là cấp tính hay mạn tính?

4. Bệnh nhân có lợi ích gì (lợi ích phụ) khi bị ốm? Những lợi ích này có thể thay đổi rất rộng, từ việc được những người thương yêu chú ý hơn tới việc được chi trả do ốm đau và sự bào chữa vì bỏ việc.

5. Có lý do gì để nghi ngờ những vấn đề tâm lý sâu hơn không ? Tình cảm của bệnh nhân có bị phiền muộn không ? Quá trình suy nghĩ của bệnh nhân có hợp lý không ?

Một khi trả lời được các câu hỏi trên, việc chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân này có thể được tiếp cận với một độ chính xác trí tuệ. Các rối loạn thường khớp với một trong các loại được liệt kê trên bảng 38.2.

Bảng 38.2. Các nhóm chẩn đoán và tiếp cận điều trị cho bệnh nhân với những triệu chứng tâm-thể cơ nǎng

Chẩn đoán

Điều trị

Các hội chứng bệnh lý tâm thần tối thiểu, bao gồm những yếu tố tâm lý ảnh hưởng tới các điều kiện thể chất.

Đánh giá đúng mức nhưng không quá mức và điều trị bệnh lý thực thể, hiểu đầy đủ về các yếu tố stress môi trường của bệnh nhân, giáo dục và trấn an thường có hiệu quả, đôi khi có thể cần tới các chiến lược điều chỉnh lại lối sống.

Các rối loạn dạng tâm-thể.

Bệnh tâm-thể và bệnh tưởng

Chǎm sóc, ổn định, quan hệ lâu dài với thầy thuốc chǎm sóc ban đầu; giảm thiểu các đánh giá và thuốc; tập trung chú ý ngoài các triệu chứng.

Phản ứng chuyển dạng

Đau do tâm thần

Gửi tới nhà tâm lý học hoặc tâm thần học

Giảm thiểu đánh giá và thuốc giảm đau; gửi đi đánh giá về tâm lý và điều trị.

Các rối loạn tâm thần bị che dấu

Trầm cảm và tâm thần phân hệt

Điều trị bệnh cơ sở bằng cách dùng thuốc thích hợp và/hoặc liệu pháp tâm lý , việc gửi đến một nhà tâm thần học hoặc tâm lý học có thể thích hợp

Bệnh giả tạo hoặc ốm vờ

Không biết có cách điều trị nào không, đối chất là thích hợp, tránh các tìm tòi, xét nghiệm và thuốc không cần thiết

Cải tiến theo Marshall WR : Những người bệnh tâm thể mạn tính. Trong Rogers CS, Mccue JD, Gai P: Chǎm sóc các bệnh mạn tính. Oradell, NJ, Medical Economic Bôks, 1987, tr 367.

Các hội chứng biểu hiện bệnh lý tâm thần tối thiểu

Mọi người đều có thể bị các liên quan tâm thể nhất thời. Những trường hợp đó có thề là hên quan về tuổi tác hoặc quan tâm quá mức do một tác nhân gây stress ngoại lai khởi phát. Ví dụ một thay đổi trong thói quen đại tiện không làm người 20 tuổi quan tâm nhưng có thể gây lo sợ bị ung thư ở người 65 tuổi. Cũng như vậy một người đàn ông 45 tuổi có thể chạy tới thầy thuốc do bǎn khoǎn về bệnh tim ngay sau khi người cộng tác của mình bị cơn bệnh tim.

Những bǎn khoǎn đó là có thể hiểu được nhưng không được coi là biểu hiện bệnh lý tâm thần. Lần xuất bản thứ ba của Giáo trình Chẩn đoán và Thống kê (DSM III) công nhận một loại bệnh được gọi là "các yếu tố tâm lý ảnh hưởng tới những điều kiện thể chất" cũng không bao hàm bệnh lý tâm thần có ý nghĩa.

Các yếu tố tâm lý ảnh hưởng tới điều kiện thể chất

Tuy các yếu tố tâm lý-xã hội có vai trò trong hầu hết những bệnh thực thể, những bệnh này có hai thành phần mạnh cả về cảm xúc và thực thể: tǎng huyết áp, co cơ và nhức đầu do migren, hội chứng ruột dễ kích thích (irritable bowel syndrome), hen, các bệnh viêm ruột viêm mô xơ và bệnh loét tiêu hóa. Cho tới nay, các mưu toan chứng minh rằng stress hoặc cảm xúc phần nào "gây nên" những bệnh này đều chưa kết luận được.

Tốt nhất là nên coi những bệnh đó như những vấn đề y học và tâm lý song song. Chẳng hạn bệnh loét tiêu hóa đòi hỏi phải được quan tâm của y học như thay đổi chế độ ǎn, các thuốc chẹn H2 và tránh các chất kích thích dạ dày. Việc điều trị tối ưu cũng đòi hỏi sự hiểu biết về các stress cảm xúc làm tǎng bội (hoặc có thể là nguyên nhân) đi kèm với bệnh.

CáC RốI LOạN DạNG TÂM'THể

Các rối loạn dạng tâm-thể là một loại chẩn đoán riêng biệt trong phân loại của DSM III. Dù rằng mỗi rối loạn trong nhóm này đều có thể xếp loại từ nhẹ đến nặng, những rối loạn này là một biểu hiện bất thường của stress tâm thần thông qua liên quan cơ thể.

Bệnh tâm-thể

Bệnh nhân với chứng bệnh này thường có khuynh hướng suốt đời quan tâm tới chức nǎng cơ thể và bệnh tật thực thể. Các qui phạm DSM III cho chẩn đoán này là: (a) các triệu chứng thực thể mơ hồ bắt đầu trước tuổi 30 và (b) ít nhất 14 triệu chứng (12 cho nam giới) thuộc bảy nhóm sau đây :

1. Báo cáo là hầu như ốm suốt thời gian trưởng thành

2. Đau

3. Các triệu chứng tim-phổi

4. Các triệu chứng dạ dày-ruột

5. Các triệu chứng chuyển dạng hoặc thần kinh-tâm thần, ví dụ như khó nuốt, mất tiếng, điếc mất trí nhớ, yếu cơ bắp, ứ tiểu tiện.

6. Các triệu chứng tâm lý tình dục

7. Các triệu chứng sinh sản ở nữ giới - bệnh nhân cho rằng các triệu chứng của mình nặng hơn so với các phụ nữ điển hình khác.

Điều không may là các mối quan hệ của các bệnh nhân như vậy với thầy thuốc thường dính líu đến những tương tác nếu không phải là thiếu thiện cảm hoặc gây gổ thì cũng là bị động và dai dẳng. Các đặc điểm nổi bật của loại rối loạn này là bệnh nhân mất khả nǎng thiết lập mối quan hệ thỏa đáng giữa người với người và mưu toan chiếm được cảm tình và được chǎm sóc thông qua các than phiền về đau ốm và bệnh tâm-thể.

Bệnh tưởng

Loại chứng bệnh này được định nghĩa hẹp là những bệnh nhân với sự bận tâm về "một" triệu chứng, với nhận định về những cảm giác không thực tế hoặc một niềm tin không thay đổi là đang có một chứng bệnh đặc biệt, (ví dụ như nhận định bất cứ một biểu hiện khó chịu gì ở bụng đều là dấu hiệu của u ác tính). Khởi phát của chứng bệnh không bó hẹp vào bất kỳ một tuổi đặc biệt nào, nhưng người già có thể dễ bị bệnh tưởng, nhất là việc sống cách ly làm giảm quan tâm đến bên ngoài và các tiếp xúc xã hội của họ. Chú ý là định nghĩa này khác một cách có ý nghĩa với cách dùng thông thường của thuật ngữ "người mắc bệnh tưởng" và "thuộc bệnh tưởng".

Phản ứng chuyển dạng

Trong chứng bệnh này cần quan tâm đến lợi ích ban đầu hoặc thứ phát. Việc xuất hiện đột ngột của một triệu chứng (ví dụ như liệt hoặc mủ) cho phép bệnh nhân có được một lợi ích thứ phát nào đó hoặc giảm bệnh và làm mờ mất xung đột tâm lý tiềm ẩn. Chẩn đoán dựa trên nhận thức rằng: (a) bản thân triệu chứng cho thấy có yếu đuối về thể chất mà bệnh nhân lại có thể cho là "không có"; (b) triệu chứng bị tǎng nhanh do stress tâm lý nghiêm trọng; (c) đây là một giai đoạn riêng biệt chứ không là một phần của rối loạn tâm-thể hoặc tâm thần phân liệt và (4) triệu chứng là không theo ý muốn (không phải ốm vờ).

Đau do tâm thần

Rối loạn này liên quan tới phản ứng chuyển dạng ở chỗ nó cũng đáp ứng với chức nǎng tâm lý tương tự. Đau thì nặng và kéo dài, không tương xứng với bất cứ bệnh thực thể nào và được dùng để tránh một tình huống cǎng thẳng hoặc thực hiện một lợi ích thứ phát nào đó. Đau là một triệu chứng kín đáo và không phải là bộ phận của một rối loạn tâm thần khác. Việc phân biệt giữa đau do tâm thần và ốm vờ là quan trọng vì chúng đòi hỏi các cách điều trị khác nhau. Không giống những người ốm vờ, các bệnh nhân này không bịa ra đau. Cái đau mà họ cảm nhận là có thật nhưng không tương xứng với các kết quả thực thể.

CáC RốI LOạN TÂM thầN Bị CHE DấU

Không giống các rối loạn dạng tâm-thể, bệnh tâm-thể không phải là vấn đề ban đầu của loại này. Hơn thế, điều quan trọng là phải hiểu và điều trị các rối loạn tâm thần tiềm ẩn.

Trầm cảm

Hầu hết những bệnh nhân trầm cảm đến khám lần đầu với những than phiền tâm-thể, và 20 tới 50% các bệnh nhân tâm-thể đều có trầm cảm tiềm ẩn. Tâm trạng bồn chồn là yếu tố chủ đạo để phân biệt nhóm bệnh nhân này với các bệnh nhân tâm-thể khác. Tâm trạng của bệnh nhân có thể hoặc biểu lộ rõ ràng, hoặc dấu diếm, đòi hỏi thầy thuốc phải làm sáng to bằng cách hỏi bệnh thận trọng. Phỏng vấn có thể là để phát hiện các dấu hiệu thực vật của trầm cảm (như chán ǎn, sụt cân, mất ngủ, táo bón, rối loạn chức phận tình dục) (xem chương 36 về Lo âu và Trầm cảm). Không giống các bệnh nhân tâm-thể khác, bệnh nhân trầm cảm sẽ báo cáo triệu chứng với mặc cảm như có tội, u buồn, xấu xa và tuyệt vọng, còn đặc điểm giận dữ và khó thân thiện của nhiều bệnh nhân tâm-thể sẽ rõ ràng là không xuất hiện.

Tâm thần phân liệt

Những thành phần quan trọng của rối loạn này là tính hướng nội tâm và từ bỏ mọi quan tâm tới bên ngoài đi kèm với đợt bột phát của bệnh. Các câu hỏi thǎm dò rất có thể để cho thấy các quan tâm tới chức nǎng cơ thể là quá mức và thậm chí có tính chất kỳ quặc. Khi chứng loạn thần phát triển, các triệu chứng thường được thay thế bằng toàn phát hoang tưởng. Với những bệnh nhân còn khả nǎng duy trì cơ nǎng mà chỉ có từng thời kỳ gián đoạn do các đợt loạn thần, những than phiền về tâm-thể tǎng lên có thể được dùng như một phong vũ biểu xác định các ranh giới lỏng lẻo của tâm thần và chuyển động tới đợt loạn thần khác.

ốM Vờ Và CáC RốI LOạN GIả TạO

Trong cả hai nhóm rối loạn này, các than phiền tâm-thể do bệnh nhân biểu lộ đều có sự kiểm soát cố tình của bệnh nhân. Bệnh nhân tạo ra triệu chứng với một mục đích cụ thể. Rất khó biết được các bệnh nhân này vì cái đau của họ (hoặc những triệu chứng khác) là được trù tính trước, không có thật. Số bệnh nhân này chỉ là một thiểu số trong những bệnh nhân liên quan đến tâm-thể.

Trong ốm vờ, mục đích cụ thể dễ dàng nhận ra. Một chỉ số nghi ngờ cao về ốm vờ có thể duy trì nếu bệnh nhân có: (a) một bối cảnh pháp y khi đến khám; (b) một sai khác đáng kể giữa kết quả khách quan với than phiền chủ quan về bệnh tật (nhất là nếu tiền đền bù lao động hoặc chứng nhận thương tật được mang đặt cọc), (c) sự thiếu hợp tác với chế độ chẩn đoán hoặc điều trị, hoặc (d) đã có rối loạn nhân cách đối kháng xã hội từ trước.

Trong các rối loạn giả tạo, mục đích cụ thể thì không rõ ràng như vậy. Bề ngoài, những cá nhân này có mục đích là đảm nhiệm vai trò "bệnh nhân". Thường họ sẵn lòng chịu đựng những chẩn đoán có tiềm nǎng nguy hại hoặc các qui trình phẫu thuật để bảo đảm vai trò của mình. Trong khi chẩn đoán đúng của DSM III là rối loạn giả tạo mạn tính thì chẩn đoán lâm sàng quen thuộc hơn gọi là hội chứng Munchausen.

ĐIÊU TRị

Vì những bệnh nhân với nhiều than phiền tâm thể có thể có những rối loạn tiềm ẩn rất khác nhau, bước đầu tiên và trước hết trong việc điều trị những bệnh nhân đó là lập một chẩn đoán chính xác. Bảng 38.2 tóm tắt các cách điều trị cho một loại chẩn đoán.

Các hội chứng biểu thị bệnh lý tâm thần tối thiểu

Trong nhóm chẩn đoán này, thầy thuốc phải xử lý những bệnh nhân mà tính chất tâm lý cơ bản là bình thường. Do đó, không cần phải có can thiệp lớn. Trấn an và giáo dục bệnh nhân về vai trò của cảm xúc và stress trong bệnh tật thường là đủ. Đôi khi cần tới các chiến lược làm giảm stress và/hoặc điều chỉnh lồi sống. Nếu thầy thuốc không thông thạo các kỹ thuật này thì tốt hơn là nên gửi tới nhà tâm lý học. Tiên lượng cho nhóm rối loạn này rất tốt.

Các rối loạn dạng tâm-thể

Việc hiểu rõ những bệnh nhân này là quan trọng đối với thầy thuốc gia đình vì họ sẽ có trách nhiệm dài hạn đầu tiên trong chǎm sóc bệnh nhân. Ba trong số các rối loạn đó, tâm-thể hóa, bệnh tưởng và đau do tâm thần, theo định nghĩa là những rối loạn đang diễn ra, đòi hỏi chǎm sóc lâu dài. Mục đích đầu tiên của liệu pháp là thiết lập được một quan hệ điều trị bác sĩ-bệnh nhân lành mạnh. Không đảm đương những mục đích y học truyền thống về chẩn đoán, điều trị và chữa lành bệnh. Vì đây là những rối loạn mạn tính, mục đích trước tiên của chữa bệnh, nghĩa là làm giảm mọi triệu chứng, thì chắc chắn thất bại. Mối quan hệ điều trị giữa bác sĩ và bệnh nhân, dựa trên sự tin cậy và hiểu biết lẫn nhau, có thể đưa tới hiệu quả.

Cách điều trị thường dùng là định thời gian cho những cuộc khám bệnh thường xuyên và ngắn lại phòng khám. Các cuộc hẹn cần nên định thời gian đều đặn sao cho bệnh nhân khỏi cần phát triển một triệu chứng để biện minh cho việc đến phòng khám bệnh, và cũng làm cho mối quan hệ thích hợp được nhanh chóng phát triển hơn. Môi lần khám nên ngắn, từ 10 đến 20 phút, bác sĩ và bệnh nhân đều tập trung vào một hoặc hai mối quan tâm chính. Qua thời gian, thầy thuốc dần dần chuyển nội dung nói chuyện từ các mối quan tâm tâm-thể ban đầu sang những sự kiện khác trong đời sống của bệnh nhân. Các gợi ý điều trị khác được hệt kê trong bảng 38.3.

Bảng 38.3. Các chiến lược điều trị cho bệnh nhân với bệnh tâm-thể hoặc bệnh tưởng*

Thích hợp

Không thích hợp

Cung cấp một phương pháp "duy trì"

Các cuộc hẹn ngắn (10 tới 20 phút) được lên lịch đều đặn (hai tuần một lần hoặc tháng một lần).

Thoả thuận

Cho phép bệnh nhân duy trì phòng thủ (bệnh tật) với giảm thiểu của sự khó chịu và nguồn lực thuốc dùng.

Mỗi lần chỉ xem xét một triệu chứng

Chỉ chỉ định các xét nghiệm để làm thày thuốc tin rằng không có bệnh lý thực thể.

Mọi chẩn đoán phải bao hàm bệnh mạn tính nhưng lành.

Tập trung mối quan tâm của bạn vào những vấn đề đời sơng hơn là vào triệu chứng.

Giúp bệnh nhân đổi mới các quan tâm về đời sống.

Khi cần phải dùng thuốc, dùng liều thấp nhất của loại thuốc nhẹ nhất mà bệnh nhân sẽ chấp nhận với mục đích ngừng sử dụng càng sớm càng tốt.

Giảm thiểu các thuốc "khi cần thiết" , nhất là các thuốc có tác dụng tâm thần.

Khuyến khích hẹn gặp nhiều hơn trong thời gian có stress.

Tǎng cường các hành vi lành mạnh, như tập luyện.

Đưa nhiều người khác vào kế hoạch điều trị.

Coi nhẹ các than phiền

Không biết tới các than phiền

Nói "không có gì rắc rối về thực thể cả"

Gọi một người là người bệnh tưởng

Giải thích các than phiền bằng tâm lý học

Gán cho các than phiền là thuộc tâm-thể

Đưa ra những lời bảo đảm quá sớm

Đưa ra những bảo đảm quyết định

Sử dụng placebo

Dùng cách tiếp cận hiểu bệnh hoặc đối chiếu

Hứa hẹn chữa khỏi

Gửi thẳng đến nhà tâm lý học hoặc tâm thần học mà thường bệnh nhân không chấp nhận.

Điều trị bằng các thuốc có tiềm nǎng gây nghiện

Tiếp tục xét nghiệm, cho nằm viện hoặc gửi khám bệnh nhân để tìm bệnh thực thể mù mờ.

*Cải tiến theo Marshall WR : Những người bệnh tâm-thể mạn tính. Trong Rogers CS, Mccue JD

**Gai P: Chǎm sóc các bệnh nhân mãn tính. Oradell, NJ, Medical Economic Bôks, 1987, tr 370.

Đối với bệnh nhân có đau do tâm thần, các chiến lược đặc hiệu làm giảm đau thường cần thiết. Ngoài các lần đến khám thường xuyên và ngắn tại phòng khám của thầy thuốc gia đình, việc gửi bệnh nhân tới nhà tâm lý học hoặc bệnh khoa chữa đau có thể cần tới để đưa vào sử dụng các chiến lược đó.

Bệnh nhân với phản ứng chuyển dạng được điều trị khác với bệnh nhân có các rối loạn dạng tâm-thể khác. Các phản ứng chuyền dạng là những sự kiện cấp tính. Với sự can thiệp thích hợp và kịp thời, thường do nhà tâm lý học thực hiện, những phản ứng đó có thể kết thúc rõ rệt. Một khi đã loại trừ được các phản ứng chuyển dạng, nhà điều trị và bệnh nhân có thể tập trung chú ý vào những yếu tố tiềm ẩn đã làm bệnh nhân dễ bị phản ứng như thế.

Tiên lượng cho việc điều trị bệnh nhân có phản ứng chuyển dạng là rất tốt. Tiên lượng của bệnh tâm-thể, bệnh tưởng và đau mãn tính phụ thuộc vào sự thành công được xác định như thế nào. Tiên lượng khỏi hoàn toàn thì nghèo nàn. Tuy nhiên, toàn thể những bệnh nhân đó có thể được giúp đỡ và tiên lượng cải thiện bệnh là rất tốt nếu họ được chǎm sóc đúng cách.

Các bệnh tâm thần bị che dấu

Đối với những bệnh nhân này, điều trị rối loạn tiềm ẩn là quyết định. Tuy nhiên, điều đó nằm ngoài mục tiêu của chương này để bàn luận về các điều trị đặc hiệu cho tâm thần phân liệt và trầm cảm. Phụ thuộc vào mức độ của bệnh và trình độ chuyên môn của bác sĩ và nhu cầu đặc biệt của bệnh nhân, thầy thuốc gia đình có thể điều trị trước tiên cho các bệnh nhân này hoặc gửi họ tới nhà tâm lý học hoặc tâm thần học để được chǎm sóc ban đầu.

m vờ và các rối loạn giả tạo

Những bệnh nhân này giả mạo triệu chứng để đánh lừa thầy thuốc. Mục đích của bệnh nhân có thể là để lạm dụng thuốc, có được (chứng nhận) về tình trạng bất lực hoặc trong trường hợp các rối loạn giả tạo, để được nhận vào bệnh viện và thực hiện các thủ thuật. Bất kể mục đích ra sao, một khi đã nghi ngờ về chẩn đoán này, cần phải đối chất. Những bệnh này đã đẩy thầy thuốc gia đình vào vai trò không dễ chịu là đối thủ của bệnh nhân. Một lời tuyên bố kiên quyết của thầy thuốc về sự không sẵn sàng đáp ứng đòi hỏi không chính đáng của bệnh nhân thường đủ để đối chất. Thái độ thù địch, đối chất công khai cần nên trình, nếu có thể. Tiên lượng thì nghèo nàn đối với nhóm bệnh nhân này. Một khi người thầy thuốc đã tuyên bố rõ ràng rằng những đòi hỏi vô lý sẽ không được đáp ứng thì bệnh nhân thường tìm đến thầy thuốc khác.

KếT LUậN

Bệnh nhân với nhiều than phiền tâm-thể biểu hiện cho một biến thể rất rộng những vấn đề tiềm ẩn. Nếu không có sự hiểu biết rõ ràng về các khả nǎng chẩn đoán và về động cơ và các quan tâm tiềm ẩn của bệnh nhân thì thầy thuốc sẽ rất bối rối trước những nhu cầu của bệnh nhân. Với sự hiểu biết người bệnh, hiểu biết về bệnh đặc biệt qua mối quan hệ ]âu dài, những bệnh nhân này có thể thành những người biết ơn chân thành và thoả mãn nhất trung thực hành của phòng khám.

FileEagle.com - Tải về phần mềm hữu ích cho máy tính của bạn