Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 37: Lạm dụng rượu và ma túy

Chương 37: Lạm dụng rượu và ma tuý

Robert E. Gwyther and Michael J Tyler

Trong tất cả các vấn đề mà các thầy thuốc gia đình đang phải đối mặt, nghiện rượu là can bệnh có biểu hiện đa dạng nhất (các biểu hiện rất thay đổi), tỷ lệ mắc lớn nhất theo số bệnh nhân (l/8) và theo số gia đình (1/3) và đem lại cho y tế dự phòng tiềm nǎng lớn nhất của nó đối với việc giảm chi phí (104 tỷ dollars hàng nǎm tại Mỹ). Thêm vào đó là những ảnh hưởng to lớn tới y tế, pháp luật và xã hội của đất nước, gây ra bởi sự lạm dụng của cả thuốc cấm cũng như thuốc kê đơn. Các bác sĩ gia đình thường gặp các vấn đề này hàng ngày, một số trường hợp biểu hiện quá rõ ràng, các trường hợp khác lại như là nguyên nhân cơ bản gây ra các vấn đề mãn tính hoặc được che dấu trong những lời phàn nàn không khéo của bệnh nhân.

CáC ĐịNH NGHĩA

Sử dụng- Việc đưa vào cơ thể có mục đích một chất qua đường uống hoặc lớp biểu mô mũi, trực tràng hoặc phổi, tiêm một hóa chất dưới da, tiêm bắp hay tĩnh mạch.

Lạm dụng- Việc sử dụng có mục đích một thuốc "điều trị" vượt quá lượng thuốc được kê đơn hoặc cho các chỉ định không mong muốn, tiếp tục dùng thuốc và/hoặc rượu bất chấp những hậu quả bất lợi cho những người dùng hoặc những người khác.

Phụ thuộc- Là trạng thái mà trong đó một người phải tiếp tục sử dụng một hóa chất để tránh các triệu chứng bỏ thuốc.

Bỏ thuốc- Những dấu hiệu và những triệu chứng về mặt thể chất cũng như tinh thần phát

sinh khi ngừng dùng một hóa chất.

Nghiện- Tiếp tục dùng một hóa chất bất chấp sự xuống cấp về mặt thể chất , tâm thần, xã hội, kinh tế, pháp luật và/ hoặc tinh thần kèm theo việc dùng chất đó.

Dung nạp- Là tình trạng giảm độ nhậy cảm đối với một hóa chất gây ra bởi sự tǎng chuyên hóa của hóa chất đó hoặc giảm phản ứng của cơ thể đối với sự có mặt của hóa chất đó.

Phụ thuộc hóa chất- Là từ chung chỉ sự phụ thuộc vào các chất làm thay đổi tính tình hay tinh thần.

Nghiện rượu- Là một bệnh mãn tính, đặc trưng bởi ham muốn dùng rượu và khi uống nhiều, có thể mất kiểm soát, bất chấp những hậu quả bất lợi về xã hội, tình cảm và/hoặc thể chất theo sau việc dùng chúng.

BệNH CǍN

Cho tới nǎm 1960, khi Jelleck công bố một chuyên luận vǎn mà đã thành kinh điển với đầu đề "Khái niệm bệnh của nghiện rượu" thì phần lớn thầy thuốc xem việc lạm dụng rượu như là một sự yếu kém về tinh thần. Hiện nay, chúng ta nhìn nhận bệnh cǎn của nó là đa tác nhân. Chúng ta không còn xem đó là một "nhân cách nghiện rượu". Một số cá nhân rõ ràng dễ mắc hơn một số khác . Một yếu tố di truyền mạnh có thể tồn tại, bằng chứng là những đứa trẻ sinh đôi của những người cha nghiện rượu có nguy cơ nghiện rượu tǎng gấp 5 lần và tỷ lệ nghiện rượu là 50% ở những người đàn ông có quan hệ họ hàng trực hệ với bệnh nhân nội trú nghiện rượu. Ngày càng có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng chất dẫn truyền thẩn kinh và các thụ thể của chúng tại não chính là nơi tác dụng của thuốc lạm dụng, những người nghiện có thể khác về mặt di truyền so với những người khác ở giao diện này của hệ thần kinh trung ương. Yếu tố môi trường và xã hội cũng đóng một vai trò đáng kể, với những người ở tình trạng kinh tế xã hội thấp hơn, những người ở thành thị và những người có nghề nghiệp chọn lọc (như: họa sĩ, công nhân xây dựng, người phục vụ tại quầy rượu) là những người có nguy cơ cao hơn.

Tất cả các thuốc gây nghiện có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương mà bệnh nhân tìm kiếm bao gồm thuốc gây sảng khoái và gây mất vô cảm. Chúng cũng gây ra những tác dụng tiêu cực khác nhau với hệ thần kinh trung ương bao gồm: kích động, trầm cảm, vô cảm và ức chế hô hấp. Sự phụ thuộc thuốc kéo dài liên quan tới sự phát triển chậm về tâm thần xã hội. Những người nghiện lâu nǎm ở lứa tuổi 20 thường không giải quyết được những vấn đề thường được chế ngự bởi thanh thiếu niên.

Các thuốc thường được phân loại theo tác dụng của chúng trên não. Các thuốc kích thích, thí dụ cọc ain và amphetamin, nói chung là khác so với các thuốc ức chế như barbiturat và rượu. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa rằng tất cả các thuốc trong cùng một nhóm đều có tác dụng như nhau. Hai người có thể phản ứng khác nhau với cùng một thuốc. Hai thuốc trong cùng một nhóm, chẳng hạn thuốc gây trầm cảm, có thể có tác dụng khác nhau trên cùng một cơ quan. Ví dụ: cần sa và rượu đều được phân loại là thuốc ức chế nhưng cần sa gây ra một cách điển hình sự giảm khả nǎng vận động cho người dùng, trong khi đó nhiều người dùng rượu trở nên hung hǎng.

Trong số nhiều chất gây nghiện thì một số chất có vẻ dễ nghiện hơn các chất khác. Khoảng 10% người dùng rượu trở nên nghiện rượu, nghiện cocaine bột có thể xác nhận ở hơn 80% những người sử dụng nó trong nhiều hoàn cảnh. Nghiện rượu và lạm dụng thuốc có liên quan mật thiết với nhau . Trong rất nhiều trường hợp, rượu là một "thuốc cửa ngõ" (gateway drugs), có nghĩa là đầu tiên thì nghiện rượu nhưng sau đó sẽ nghiện một loại khác. Phần lớn các thuốc gây nghiện (bao gồm cả rượu) làm giảm óc phán đoán và sự tự kìm chế, cho phép con người làm những điều khi bị say mà nếu không họ có thể tránh được.

Hầu hết những người sử dụng đều có một loại "thuốc ưa dùng", loại thuốc mà họ thích tác dụng của nó hơn. Một số người thì ít phân biệt và dùng một vài loại thuốc, những người khác hầu như sẽ dùng bất kỳ thuốc nào được cho. Thuật ngữ nghiện chéo chỉ những người nghiện hơn một loại thuốc trong cùng một thời gian, nó đặc biệt phổ biến trong giới nghiện là thanh thiếu niên. Người ta cũng dùng thuốc để làm mất tác dụng không mong muốn của các thuốc khác mà họ đã dùng. Các bác sĩ gia đình phải luôn hoài nghi việc dùng nhiều thuốc và nghiện chéo, việc nghiên cứu và điều trị phải tiến hành thích hợp.

DịCH Tễ HọC

Những số liệu thống kê về nghiện rượu rất gây ấn tượng.

- 18 triệu người Mỹ có những vấn đề về uống; 10 triệu người là nghiện rượu

- Hơn 1/3 sinh viên đại học những nǎm cuối cho biết có uống 5 cốc rượu hoặc nhiều hơn

liên tiếp trong một thời gian 2 tuần trước phỏng vấn, 5% uống rượu hàng ngày.

- Nǎm 1987 người Mỹ tiêu thụ 2,54 gallon rượu/người/nǎm. Nó tương đương với 56 gallon bia, 20 gallon rượu vang hoặc 6 gallon rượu mạnh. 30% người Mỹ không uống rượu trong khi đó chỉ 10% đã tiêu thụ 1/2 lượng rượu trên.

- Chi phí do rượu trên toàn quốc vượt quá 104 tỷ đô la/nǎm là các chi phí cho chǎm sóc trực tiếp về y tế, tai nạn công nghiệp và thời gian mất việc làm.

- Nghiện rượu là nguyên nhân sâu xa của những tử vong sớm trong nước. Chỉ riêng bệnh xơ gan đã là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 9. Như là một nhân tố góp phần chủ yếu vào các tai nạn, tự tử, giết người, rượu là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong của nhóm tuổi từ 25 tới 45.

- Nghiện rượu là cǎn bệnh chính ảnh hưởng tới 30% trường hợp vào viện vì tâm thần, 15 tới 30% vào viện nội khoa và 80% vào khoa bỏng.

Những số liệu thống kê về lạm dụng thuốc cũng gây ấn tượng tương đương.

- Vào nǎm 1988, 66 triệu người Mỹ dùng cần sa ít nhất 1 lần, 21 triệu người dùng cocaine

và 19 triệu người dùng heroin.

- Từ nǎm 1985 đến nǎm 1988 số người dùng thuốc cấm (những người vẫn dùng trong tháng trước) giảm xuống 37%, từ 23 triệu xuống còn 14,5 triệu. Số người dùng tiếp tục giảm nhưng số lần dùng và số lượng thuốc ở mỗi người dùng lại tiếp tục tǎng lên.

- Số người dùng cocain phải vào phòng cấp cứu tǎng từ 9539 nǎm 1985 tới 49206 trong nǎm 1989.

- Tiêm tĩnh mạch đồng thời cả heroin và cocain "speedballing" tǎng gấp 2 giữa nǎm 1985 và 1988.

- 2 triệu thanh thiếu niên tiếp tục dùng thuốc bị cấm.

- Khoảng 19% phụ nữ có mang dùng thuốc cấm.

- Nǎm 1985 có 81 triệu đơn thuốc benzodiazepine (giảm so với xuống 100 triệu đơn trong nǎm 1975) tổng cộng là 3,7 tỷ viên thuốc.

Sự lạm đụng thuốc thường gặp và hay bị xem nhẹ trong việc chẩn đoán tại phòng mạch của các bác sĩ. Xấp xỉ 15% bệnh nhân đến phòng mạch của bác sĩ gia đình là có nghiện rượu hoặc thuốc. Bởi lẽ nhiều bác sĩ gia đình chẩn đoán thấp hơn 15% bệnh nhân của họ, điều đó cho thấy rằng phần lớn các chẩn đoán này bị bỏ sót. Các yếu tố về phía bệnh nhân như bối rối, sợ hãi sự trừng phạt của pháp luật là nguyên nhân chủ yếu. Các yếu tố về phía bác sĩ cũng tác động, kể cả phủ nhận các vấn đề nghiện.

ĐáNH GIá BệNH NHÂN

Trường hợp 1 (Phần 1) Bill Donovan

Bill Donovan là người da trắng, bán hàng, 42 tuổi. Anh đã có gia đình, vợ anh là một y tá, tên là Maureen. Họ có 2 đứa con, Susan 12 tuổi và Patrick 9 tuổi. Bill phải tới phòng mạch của bác sĩ John Porter, bác sĩ gia đình của anh đã 10 nǎm, để khám kiểm tra sức khỏe. Lần cuối anh đến bác sĩ Porter là cách đây đã 3 nǎm. Anh phàn nàn rằng dạo này anh bị đau dai dẳng vùng thượng vị và rất khó ngủ. Bộ câu hỏi phỏng vấn CAGE, được dùng như một thủ tục tại phòng mạch, đạt điểm 2. Bill cảm thấy bực bội mỗi khi vợ anh ta phàn nàn về việc uống rượu của anh ta trong tuần và anh ta cảm thấy có lỗi vì không xem xét đến các hoạt động tại trường của các con.

Khi hỏi về hếch sử bệnh nhân, bác sĩ Porter biết rằng Bill bắt đầu uống khi còn ở trường đại học, nơi anh ta có tính hơi cục súc. Sau khi nhận được tấm bằng cử nhân về marketing, Bill đã khởi đầu nghề bán hàng một cách thành công, anh đã đạt được danh hiệu người bán hàng giỏi nhất trong nǎm, ba lần trong nǎm nǎm đầu làm việc. Uống với khách hàng tại bữa trưa và bữa tối là một phần công việc của anh và nó dần dần trở thành sự kiện hàng ngày. Uống vào cuối tuần tiếp tục trở thành một phần trong cuộc sống xã hội của cặp vợ chồng trẻ Bill và Maureen. Bill nhớ lại rằng anh ta luôn luôn có thể uống hơn những người khác, không bao giờ cảm thấy khó chịu và thỉnh thoảng thì có thoáng mất trí nhớ. Trong 2 nǎm qua, trong bữa trưa hàng ngày anh ta thường uống tǎng lên 3 ly coctail và hai vại bia hoặc vài ly rượu vang trong bữa tối. Anh ta nói rằng đã thử dùng cần sa một đôi lần tại trường và cùng Maureen thử cocaine tại một bữa tiệc cách đây 2 nǎm, hiện nay anh ta không dùng một loại thuốc nào cả. Trong lần đến khám cuối cùng anh ta đã được bác sĩ Porter kê đơn Halcion và đã được nhắc lại một vài lần từ đó. Bill cho biết anh ta hút 1,5 tới 2 bao thuốc lá/ ngày và đã hút thuốc 22 nǎm nay.

Hỏi thêm thì thấy Bill đi xa nhiều hơn và thường vắng mặt tại nhà. Ba tháng trước đây anh ta bị phạt vì lái xe trong khi say rượu (driving while intoxicated - DWI) và hiện tại bằng lái xe của anh ta bị giới hạn chỉ dùng cho việc đi lại trong kinh doanh. Maureen phải đảm nhiệm tất cả việc lái xe trong trường hợp khác. Cô ta cảm thấy rất bực tức vì Bill đi xa thường xuyên uống ngày càng nhiều và trách nhiệm trông nom con cái ngày càng đè nặng lên vai cô. Cô lo lắng cho sức khỏe của Bill và bắt đầu phàn nàn khi anh ta uống trong tuần. Bill cho biết cha của Maureen là một người nghiện rượu, không nghề nghiệp, thường mắng chửi cô khi cô còn trẻ. Bill nói rằng những đứa con của anh ta cũng phàn nàn khi anh ta không tham gia các hoạt động tại trường của chúng vì lý do mệt mỏi hay đau ốm. Chúng cảm thấy tổn thương nếu anh trừng phạt chúng và gần đây chúng bắt đầu phản kháng lại sau những tranh cãi nhỏ với anh. Bill cũng cho biết gần đây anh có sự thay đổi về người phụ trách , ông sếp mới không hài lòng về khả nǎng làm việc của anh. Hai lần ông ta đã gọi anh lên để cảnh cáo, sự trình bày sản phẩm gần đây nhất của anh rất yếu kém. Anh đang lo sợ vì bị mất việc.

Tiền sử bệnh tật của anh chỉ có điểm đáng chú ý là khi đang học trung học thì có phẫu thuật ở đầu gối và viêm dạ dày đã được bác sĩ Porter kê đơn ranitidin và thuốc kháng acid.

Xem xét hệ thống, thay đáng chú ý có ho khan vào buổi sáng trong 3 nǎm qua tǎng 12 pound, kém thể dục và khó ngủ.

Cha của Bill chết nǎm 55 tuổi do bị nhồi máu cơ tim, mẹ anh chết nǎm 71 tuổi do bị ung thư vú. Cha anh là người nghiện thuốc nặng và bị bệnh phổi mãn tính, vào giai đoạn cuối đời thì mẹ anh uống rượu rất nhiều. Hai người chị của Bill thì khỏe mạnh còn một người anh thì bị loét dạ dày, cao huyết áp và yếu gan.

Trường hợp 2 ( phần II) Jame Blackwell

Jame Blackwell, một phụ mổ 24 tuổi tại một bệnh viện địa phương, anh đến với bác sĩ Porter sau 2 ngày khám tại khoa cấp cứu vì đau ngực. Trong đêm phải vào khoa cấp cứu, Jame cùng một người bạn đã hút cần sa và bột cocain, khi anh thấy đau dữ dội trong ngực lan tỏa lên cổ và vai trái, kèm theo buồn nôn và toát nhiều mồ hôi. Jame đi ngay đến khoa cấp cứu và tới đó sau 10 phút. Sau khi anh ta tới khoa, sự đau đớn được giảm đi nhanh chóng. Điện tâm đồ cho thấy anh bị nhịp nhanh xoang, còn về mặt khác thì bình thường. CPK 1 cũng bình thường. Bác sĩ phòng cấp cứu chỉ định thử tìm ma túy trong nước tiểu và hôm sau thấy kết quả dương tính của cần sa và cocaine. Họ đã gọi Jame lên cùng kết quả xét nghiệm và khuyên nên gặp bác sĩ Porter, bác sĩ gia đình của anh ta.

Jame bắt đầu cuộc phỏng vấn bằng bày tỏ sự lo lắng rằng công việc của anh có thể bị lâm nguy nếu ông chủ biết được việc dùng ma túy của anh. Anh cũng lo là kết quả dương tính tim ma túy trong nước tiểu có thể dẫn đến việc kết tội dùng thuốc cấm. Bác sĩ Porter cho biết ông không thể kiểm soát kết quả xét nghiệm ma túy trong nước tiểu tại bệnh viện và tất cả các bệnh án có thể là trát đòi hầu toà đối với anh. Tuy nhiên, bác sĩ đồng ý không tiết lộ bất kỳ thông tin nào, trừ khi bị yêu cầu bởi tòa án và bảo đảm lại với Jame là kết quả xét nghiệm.nước tiểu tại bệnh viện có thể không được chấp nhận tại tòa, bởi lẽ mẫu nước tiểu không được xử lý bởi các chuẩn mực giám sát của nhà chức trách mà bằng chứng pháp luật yêu cầu và các phép thử đã không dùng các kỹ thuật pháp y.

Sau khi được đảm bảo giữ bí mật, Jame mới tiết lộ rằng anh ta đã bắt đầu dùng ma túy từ nǎm 15 tuổi, khi anh ta cùng vài người bạn tại trường trung học hút cần sa tại những buổi liên hoan và thường kèm với uống rượu. Jame bắt đầu hút thuốc lá khi 12 tuổi. Anh bắt đầu dùng cocaine khoảng 2 nǎm trước đây, khi cùng một số người bạn hít tại một buổi tiệc. Sau đó Jame cảm thấy có thể kiểm soát được việc dùng cocaine cửa anh ta chỉ vào ngày thứ 6 và thứ 7, sau kỳ lương.

Khoảng 6 tháng trước đây, Jame thử hút bột cocaine lần đầu tiên và đặc biệt thích thú với cảm giác mạnh mà thuốc đem tới cho anh. Ngay sau đó, anh tự cảm thấy không thể hạn chế việc dùng thuốc vào những ngày cuối tuần và bắt đầu dùng nó 3 đến 4 đêm/ tuần. Jame thích cuộn nó vào lẫn với cần xa như xoắn len. Anh không bao giờ tiêm chích tĩnh mạch vì sợ AIDS. Jame cố gắng tránh dùng thuốc vào đêm trước khi có phẫu thuật nhưng dần dần tự cảm nhận là không thể tránh được. Anh kể lại ràng thường xuyên bận tâm với ý nghĩ dùng bột cocaine và đôi khi anh chìm trong giấc mơ về nó rồi giật mình tỉnh giấc, vã mồ hôi và thèm khát cocaine. Thức dậy vào buổi sáng ngày càng trở nên khó khǎn hơn, do vậy anh bắt đầu dùng Sudafed trước khi đi làm, thêm vào đó là vài tách cafộ đen. Jame đã vài lần để lỡ công việc và đã bị gọi lên để nhắc nhở, hai lần cãi nhau với quản đốc. Anh lo lắng những thao tác trong phẫu thuật của anh có thể bị ảnh hưởng bởi việc dùng cocain của anh ta và anh có thể làm tổn thương bệnh nhân. Gần đây, anh bắt đầu có những khó khǎn về tài chính do anh tiêu quá nhiều cho cocaine.

Jame đã theo khóa đào tạo phụ mổ 2 nǎm sau khi tốt nghiệp phổ thông trung học. Anh là người có tình dục khác giới , độc thân và không tham gia vào các mối quan hệ nghiêm trọng nào. Anh sống cùng với một người bạn nam, người này cũng dùng cocain, họ thường tụ hội với những người nghiện khác. Đã có lúc, để có thể dễ dàng tự giúp đỡ bản thân, gần đây Jame đã dùng đến giải pháp là đi bán cocaine. Anh và ông bạn thường giải trí với những phụ nữ, những người cùng thưởng thức cocaine với họ, quan hệ tình dục ngẫu nhiên đã trở nên thường xuyên. Anh bị lậu 2 lần trong 18 tháng qua. Anh cũng đã hút 1 gói thuốc/ ngày trong 12 nǎm qua. Anh duy trì uống bia với tính chất xã giao.

Tiền sử bệnh tật, bao gồm một phẫu thuật xương đòn bị gãy khi 14 tuổi, mổ ruột thừa khi 18 tuổi, một chẩn đoán viêm mũi dị ứng cách đây 2 nǎm và đã được điều trị không thành công bằng kháng histamin, thuốc mũi steroid, thuốc chống sung huyết. Trong khi Sudafed giúp anh ta dậy được vào buổi sáng thì nó lại không giảm được sự chảy nước mũi.

Lấy thông tin về tiền sử của bệnh nhân

Nhằm tǎng cường sự thành công trong chẩn đoán việc lạm dụng thuốc, đặc biệt trong giai đoạn đầu, các bác sĩ phải có tinh thần cảnh giác cao và luôn cố gắng tìm tòi những vấn đề này, đặc biệt ở những trường hợp có nguy cơ cao và trong khi thǎm khám bệnh. Những trường hợp có nguy cơ cao bao gồm những người có thay đội tâm lý cấp tính, tai nạn ôtô, công nghiệp, hay bơi thuyền, những trường hợp bạo lực, lǎng mạ, những bệnh tại các cơ quan quan trọng của cơ thể như: viêm gan, viêm tụy, viêm dạ dày, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, cao huyết áp dai dẳng, bất lực. Bảng 37.1 trình bày những chẩn đoán giúp các bác sĩ xem xét sự lạm dụng thuốc.

Bảng 37.1 Những triệu chứng và hội chứng thường thấy ở các trường hợp lạm dụng thuốc.

Cơ quan/hệ thống

Tiền sử

Các phát hiện của bác sĩ

Các dấu hiệu sống

Khó thở, mạch nhanh, chóng mặt

Nhịp tim chậm, nhanh, thở nhanh, chậm, nông hoặc khó thở, sốc tǎng huyết áp hay hạ huyết áp

Hội chứng kiêng khem

Ngừng uống, mất phương hướng, không biết mình là ai, run rẩy

Hoang tưởng, bệnh não: kém phản xạ, run, động kinh.

Tai, Mũi, Họng

Các vấn đề về rǎng, chảy máu cam

Sâu rǎng, khô nứt môi, viêm lưỡi, bạch sản, ung thư miệng hầu, chấn thương, loét mũi, thủng vách ngǎn.

Hô hấp

Viêm phổi tái diễn

Viêm phổi thể hen, viêm phổi do vi khuẩn Gram(-),thở nhanh sâu, suy hô hấp, ho ra máu.

Tim mạch

Đánh trống ngực, đau ngực

Nhịp tim nhanh, ngất, cao huyết áp không ổn định, nhồi máu cơ tim sớm, bệnh cơ tim, SBE.

Hệ tiêu hóa

nóng, đau bụng nôn ra máu, vàng da, đại tiện ra máu đen, trĩ.

Chảy máu đường tiêu hóa, PUD lái diễn, viêm dạ dày, viêm tụy, đau bụng cấp, xơ gan, cổ trưởng.

Hệ sinh dục tiết niệu

Bất lực, giảm tình dục

Teo tinh hoàn, rối loạn sự cương.

Da liễu

Khô da mãn tính, nhiễm trùng, thâm tím

Viêm da mãn, loét sâu, bầm máu và nứt da đa dạng, viêm da tại nơi chích, viêm mô tế bào, giãn mao mạch.

Hệ nội tiết

Lo lắng, mệt mỏi, đa niệu

Tình trạng ngộ độc tuyến giáp (run, nhịp tim nhanh, toát mồ hôi, giảm cân nặng nhưng chức nǎng tuyến giáp bình thường), đái đường khó kiểm soát.

Thần kinh

Chứng tối tǎm mắt (như mất trí nhớ…), ngất, động kinh, hung hǎng.

Ngất, động kinh, bệnh dây thần kinh (đặc biệt là liệt dây thần kinh quay và mắt), loạn tâm thần cấp tính.

Tâm thần

Rối loạn giấc ngủ, lo lắng ức chế, ảo giác

Kích động, lo lắng, ức chế, rối loạn nhân cách, quá khích, hoảng sợ, loạn tâm thần, có ý định tự sát.

Hệ huyết học và miễn dịch

Mệt mỏi, sốt

Thiếu máu hồng cầu to, thường xuyên hoặc thỉnh thoảng nhiễm khuẩn, suy nhược.

Khác

Quan hệ không ổn định, thay đổi công việc thường xuyên, bị bắt giữ (DUI, say và gây rối), vợ chồng/lǎng mạ hoặc thờ ơ với vợ chồng hoặc con cái.

Chết đuối/suýt chết đuối, là nạn nhân của tai nạn ôtô, trấn thương, ngã, SIDA, nhiễm khuẩn huyết.

Một cuộc khám thường quy của bác sĩ là cơ hội tuyệt vời để bác sĩ phát hiện ra đầu mối chẩn đoán. Trong quá trình khám bệnh bác sĩ nên hỏi tuần tự các câu hỏi về thuốc lá, rượu và ma túy. Để có hiệu quả, bác sĩ có thể hỏi như sau: " Bạn đã có những vấn đề gì với rượu hoặc ma túy chưa?" và "Lần cuối cùng bạn uống rượu là khi nào". Nếu bệnh nhân trả lời "Có" với câu hỏi đầu tiên hoặc "Ngày hôm qua" với câu hỏi sau thì có nghĩa là kết quả dương tính. Một kỹ thuật sàng lọc khác nhanh và hiệu quả cho những người nghiện rượu là dùng 4 câu hỏi CAGE ( Bảng 37.2 ). Có thể sửa đổi để áp dụng với bệnh nhân nghiện ma túy. Nếu bệnh nhân trả lời "Có" từ hai câu trở lên thì cũng có nghĩa là kết quả dương tính.

Bảng 37.2 Bộ câu hỏi sàng lọc CAGE cho những người nghiện rượu (Với người nghiện ma túy, áp dụng phần trong ngoặc)

1. Đã bao giờ anh cố gắng giảm lượng rượu (ma túy) anh đang dùng chưa?

2. Mọi người đã bao giờ kêu ca và chê trách anh vì uống (dùng ma túy) chưa?

3. Đã bao giờ anh cảm thấy xấu hổ về việc anh uống (dùng ma túy) chưa?

4. Đã bao giờ dùng rượu (ma túy) khi vừa mới tỉnh dậy vào buổi sáng chưa?

Khi nghi ngờ câu trả lời và kết quả sàng lọc dương tính thì nên tìm kiếm thêm trong tiền sử về dùng các ma túy khác và rượu. Một vài chiến thuật khác đã được đưa ra nhằm giúp gợi ra một tiền sử chính xác. Vài gợi ý đi vào chủ đề một cách gián tiếp, bằng cách đầu tiên hỏi về tiền sử của gia đình để bắt đầu thảo luận mang tính ít đe dọa hơn để phát hiện tính phụ thuộc vào thuốc của gia đình, đó chính là đặc tính của những người nghiện. Một số người khác thì giả định ngay là đã dùng rượu và/hoặc ma túy và bắt đầu câu hỏi như "Anh đã uống rượu từ bao giờ hoặc bao lâu rồi?" hoặc "Anh thích loại bia nào?" hoặc "Khi uống thì anh uống được bao nhiêu vại bia?". Những câu hỏi như thế có vẻ không có tác dụng gì làm cho bệnh nhân có an tượng là thày thuốc đã biết điều gì diễn ra và không chấp nhận sự từ chối.

Những tiền sử liên quan đến người uống rượu có thể đi thẳng đến số lượng thực sự họ đang uống hoặc chỉ là con số tối thiểu. Vấn đề sau đó còn phụ thuộc vào từng trường hợp, một phần do sự lừa dối hoặc do xấu hổ khi chạm đến sự thật. Những người nghiện có rất nhiều chuyện khác nhau, nhưng cũng có những chuyện giống nhau. Họ thường bắt đầu là uống, hút thuốc lá và sau đó là ma túy ở tuổi thiếu niên.

Họ thường mô tả về tính dung nạp - Người nghiện rượu muốn rằng anh ta luôn uống hơn bạn bè và đồng thời tỏ ra ít bị say hơn. Người khác thì lại cho rằng những người nghiện rượu thường rất ít khi dừng lại sau khi đã uống đủ. Người nghiện rượu thường mô tả sự mất trí nhớ thời gian mà họ không thể nhớ, sau khi họ bắt đầu uống. Trong lúc mất trí nhớ đó, người uống rượu thường không say. Người khác thì cho rằng họ luôn tỉnh táo và linh hoạt. Người say rượu thường thức tỉnh tại một chỗ lạ và không biết tại sao mình lại có thể ở đây, có thể những người bạn làm việc đó nhưng họ không nhớ được. Mất trí nhớ có thể có từ rất sớm khi bệnh nhân uống. Cuối cùng bệnh nhân có thể mất tự chủ, họ bắt đầu uống và không thể dừng được cho tới khi say mềm hoặc hết rượu.

Về những câu hỏi chuẩn để xác định sự phụ thuộc chất hóa học thì những test sàng lọc ngắn của Michigan (Short Michigan alcoholism screening test - SMAST) là phù hợp nhất với tuyến chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Bảng 37.3 trình bày các câu hỏi SMAST và cách sử dụng nó. Phỏng theo các câu hỏi sàng lọc này cho nghiện rượu cũng đã có những câu hỏi sàng lọc cho người nghiện ma túy. Một ví dụ là test sàng lọc cho người nghiện ma túy (Drug Abuse Screening TEST-DAST) dựa trên câu hỏi SMAST. Chỉ số trầm trọng về nghiện của McLellan (Addictions Severily Index-asi) rất có ích để xác định độ nặng của sự nghiện có tác động trên tâm thần.

Bảng 37.3 Test sàng lọc ngắn của MiChigan cho những người nghiện rượu (SMAST )

1. Bạn có cảm thấy bạn là một người uống bình thường không? (Bình thường có nghĩa là ít hơn hoặc bằng phần lớn mọi người khác)-(không)*

2. Vợ, chồng, cha mẹ, những người thân của bạn có bao giờ lo lắng hoặc phàn nàn về việc bạn uống rượu không ? - (có)

3. Đã bao giờ bạn cảm thấy có lỗi khi uống chưa? - (có)

4. Những người bạn và người thân của bạn có nghĩ rằng bạn là một người uống bình thường không? - (không).

5. Bạn có thể dừng uống khi bạn muốn không? (không)

6. Bạn đã bao giờ tham gia vào cuộc họp của những người nghiện rượu giấu tên chưa? - (có)

7. Bạn đã bao giờ uống tới mức gây ra những vấn đề giữa bạn với vợ, chồng, cha mẹ, những người thân khác của bạn chưa? (có)

8. Bạn đã bao giờ gặp rắc rối trong công việc vì bạn uống chưa? (có)

9. Bạn đã bao giờ quên nghĩa vụ, gia đình của bạn hoặc công việc của bạn trong hai ngày hoặc nhiều hơn nữa do bạn uống chưa? (có)

10. Bạn đã bao giờ nhờ ai đó giúp đỡ vì bạn uống chưa? (có)

11. Bạn đã bao giờ vào bệnh viện vì uống chưa (có)

12. Bạn đã bao giờ bị bắt do lái ôtô khi còn say, lái xe trong khi mất tự chủ hoặc lái xe khi có sự ảnh hưởng của đồ uống có rượu? - (có)

13. Bạn đã bao giờ bị bắt, thậm chí một vài giờ do hành vi uống say của người khác chưa? - (có)

* Trả lời dương tính trong ngoặc đơn

Các test khách quan cần được áp dụng trong những trường hợp sau:(a) Bất kỳ khi nào các câu hỏi về nghiện rượu hoặc ma túy đưa ra như hai câu trả lời dương tính trong câu hỏi CAGE (khi những chẩn đoán là quá rõ ràng rồi thì những thử nghiệm này là không cần thiết) và (b) như là một công cụ giúp bệnh nhân nhận ra vấn đề. Trong những trường hợp này người bác sĩ có thể hỏi những câu hỏi vì bắt đầu tập trung vào chẩn đoán nhưng thiếu dộ chắc chắn. Nếu bệnh nhân cởi mở để thực hiện test thì cả bệnh nhân và bác sĩ đều có thể biết thêm được nhiều về bệnh nhân đó.

Khám thực thể

Khám thực thể cho bệnh nhân nghiện có thể hoàn toàn bình thường. Bảng 37.1 liệt kê những triệu chứng đi kèm với những chẩn đoán theo các hệ thống cơ quan. Một vài đầu mối quan trọng là những cách cư xử kỳ lạ, hơi thở có mùi rượu, những vết kim tiêm hoặc những vết bầm máu nhỏ, gan to, cổ chướng, teo tinh hoàn, có những chỗ giãn mao mạch và trĩ. Nếu bất kỳ một trong những triệu chứng trên được tìm thấy mà bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy thì các bác sĩ nên chuyển sang hướng khác.

Các xét nghiệm

Những bất thường về xét nghiệm sẽ đặt những người nghiện rượu vào những chẩn đoán khác nhau. Chúng bao gồm sự tǎng lên của men gan (đặc biệt SGOT tǎng cao hơn SGPT), một sự tǎng lên không lý giải được của acid uric, tǎng triglicerid huyết thanh hoặc giảm cholesterol huyết thanh, tǎng amylase huyết thanh, tǎng thể tích tiểu thể trung bình (MCV). Sự tǎng GGT (g -glutamyl transferase) và tǎng MCV là gợi ý cao cho chẩn đoán nghiện rượu. Tuy nhiên, người nghiện rượu có thể có những xét nghiệm hoàn toàn bình thường.

Nồng độ rượu trong máu (blood alcohol concentration-BAC) thường là rất hữu ích cho chẩn đoán. Nếu 1 người có mức độ rượu trong mát vượt quá 0.1 mg/dl là phạm luật khi lái xe trong hầu hết các bang, đó cũng là lời buộc tội lái xe trong khi say chỉ ra là người lái xe đã dùng rượu. Mức 0.2 mg/dl sẽ làm những người không uống rượu say mềm. Với mức 0.3mg/ dl thì rất nguy hiểm cho những người không nghiện rượu. Nếu có sự tǎng nồng độ rượu trong máu nhưng bệnh nhân có vẻ không có những suy kém nghiêm trọng (ví dụ như người dung nạp rượu có thể tiến hành công việc với mức rượu trong máu là 0.1 8 mg/dl mà không tỏ ra bị say) thì đó là một gợi ý quan trọng cho nghiện rượu. Một bác sĩ thận trọng sẽ xem bệnh nhân là nghiện rượu khi nồng độ rượu trong máu lớn hơn 0.2mg/dl.

Hệ thống thực thi pháp luật đã đưa ra một máy phân tích hơi thở nhanh, có thể xách mang đi được. Rất nhiều phòng cấp cứu và điều trị nghiện rượu cũng dùng loại máy này. Những thanh thử rượu trong nước bọt cũng có thể đưa ra kết quả xét nghiệm trong vài giây.

Những xét nghiệm cũng rất hữu dụng trong chẩn đoán nghiện ma túy. Loại xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất là xét nghiệm nước tiểu, kết quả xét nghiệm được đọc với sự quan sát trực tiếp bằng mắt. Những thanh thử nước tiểu hiện nay hay được kê toa nhất và dùng cho những bệnh nhân dùng thuốc để trị bệnh, kể cả với số lượng nhỏ. Những xét nghiệm đặc biệt về nồng độ thuốc trong máu cũng có thể được sử dụng với rất nhiều loại thuốc gây nghiện. Sự tǎng creatinin phospho-kinase (CPK) và lactad dehydrogenase (LDH) có thể nghĩ đến nghiện cocain, nghiện cocain sẽ làm tǎng thứ phát các enzym cơ vân sau globin gây co niệu kịch phát, tǎng enzym tim trong co mạch vành, và các enzym tại phổi trong co thắt mạch tại phổi.

Trường hợp 1 (phần 2) Bill Donovan

Được phát hiện trong một lần khám với các triệu chứng sau: huyết áp 160/100, hơi béo, da hồng hào, có tiếng ran trong kỳ thở ra tại hai phổi, bờ gan mấp mé dưới bờ sườn. Những xét nghiệm được chỉ định bởi bác sĩ thấy có các bất thường sau: hematocrit 45%, MCV 101, SGOT 70 mg/dl, SGPT 40 mg/dl, choleslerol toàn phần 210mg/dl, trighcend 280mg/dl. Đo phế dung có FEV 1 là 68%.

Trường hợp 2 ( Phần 2 ) Jame BackWell

Khám thực thể cho thấy nhìn chung là một thanh niên da đen khỏe mạnh. Mạch 70, thở 14, thân nhiệt 37.1, huyết áp 120/ 70. Khám da liễu có một ít trứng cá ở mặt, không có vết kim tiêm, có chảy nước mũi hồng. Nhịp tim và tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi. Khám bụng và thần kinh cũng bình thường.

CHẩN ĐOáN

Khi nào mới là một bệnh nhân nghiện rượu hoặc ma túy? Đó thực sự là một câu hỏi không dễ trả lời. Nhìn chung, coi như là bệnh khi dùng rượu hoặc ma túy có kèm theo sự sa sút trong một hoặc nhiều lĩnh vực của đời sống bệnh nhân như gia đình, sức khỏe, nghề nghiệp. Nên nhớ rằng nghiện một chất nào đó là một chẩn đoán của lâm sàng. trong khi có thể tìm các bằng chứng thì kết quả xét nghiệm bình thường cũng không phải là điều kiện tiên quyết. Có rất nhiều trường hợp cả bệnh nhân và bác sĩ đều đồng ý là có vấn đề.

Đôi khi, chẩn đoán rất rõ ràng, như xơ gan trên bệnh nhân có uống rượu nhiều nǎm, thỉnh thoảng, bệnh nhân bị tù, bị AIDS hoặc có đổ vỡ nghiêm trọng trong cuộc đời của họ. Các bác sĩ phải cố gắng chẩn đoán trước khi có những vấn đề muộn màng này. Những phát hiện sớm có ý nghĩa rất quan trọng để điều trị bệnh nhân nghiện một cách thành công. Luôn giữ trong đầu câu châm ngôn bệnh hay gặp là bệnh thường sảy ra. Nghiện rượu và ma túy bao gồm những chẩn đoán phân biệt của nhiều vấn đề y tế. Bảng 37.1 trình bày danh mục các dấu hiệu và triệu chứng giúp các bác sĩ phát hiện ra chất nghiện và chẩn đoán. Sự phụ thuộc thuốc cũng là chẩn đoán hay gặp. Do nó là bệnh mãn tính nên các bác sĩ (và bệnh nhân) nên xem như nó chỉ có thể được giải quyết dần dần. Mặc dù vậy việc luôn chỉ ra những hậu quả tai hại của nó là công cụ giúp bệnh nhân nhìn nhận ra vấn đề.

Những nhà lâm sàng học đưa ra các hướng dẫn trong DSM III R để chẩn đoán, đặc biệt khi họ làm việc với bên thứ ba trả lương. Những hướng dẫn này bao gồm các triệu chứng, các dấu hiệu và xét nghiệm bất thường của người nghiện,cũng như cung cấp những chỉ dẫn đặc biệt cho từng chẩn đoán. Chúng cũng bao gồm những đặc tính nghiện và phụ thuộc của cả nghiện rượu và ma túy.

Khó khǎn chẩn đoán

Thực chất có sự trở ngại giữa nhận biết và chẩn đoán nghiện rượu và ma túy. Nếu chỉ riêng nghiện rượu đơn thuần đã sảy ra tại 1/3 số gia đình, thì cũng có lý khi cho rằng khá nhiều bác sĩ cũng đã có kinh nghiệm trong đời sống cá nhân và gia đình họ, làm cho họ nhìn thiên lệch về nguyên nhân và trách nhiệm điều trị. Nghiện rượu và ma túy là một bệnh hoạn cho xã hội hơn bất kỳ một loại bệnh nào; nó làm cho bệnh nhân nản chí khi tìm kiếm sự giúp đỡ và cho bác sĩ khi đối phó và điều trị cǎn bệnh.

Giáo dục y học xem như chịu một phần trách nhiệm trong những quan điểm sai trái về việc nghiện rượu và ma túy trong vấn đề sức khỏe. Thái độ của sinh viên y đối với nghiện rượu cũng xuống dần theo quá trình học lên từ những nǎm trước khi đi lâm sàng, rồi đến lâm sàng, sau đó là bác sĩ thực tập nội trú. Sinh viên nhìn thấy các bệnh nhân nội trú ở giai đoạn muộn, hơn thế nữa là những bệnh nhân khó chữa khỏi đã làm phát triển thêm nhân quan niệm sai lầm của họ về những người nghiện rượu và ma túy, đặc biệt khi vai trò gương mẫu của các thầy của họ về vấn đề này lại kém cỏi.

Một trở ngại chủ yếu khác cho sự nhận biết nghiện là biểu hiện như rối loạn tính khí. Người nghiện rượu và ma túy thường có những triệu chứng của rối loạn tâm thần lớn. Lúc đó, những rối loạn tâm thần thường có thể rất rõ và che lấp vấn đề chính là nghiện rượu hoặc ma túy. Có tới 80% bệnh nhân điều trị tại trung tâm cai nghiện rượu là có chẩn đoán về tâm thần là chủ yếu bên cạnh nghiện rượu. Cũng cùng quần thể đó chỉ có tỷ lệ 3 đến 5% rối loạn tâm thần sau 1 nǎm tiến độ. Do đó, một lượng lớn các rối loạn tâm thần là biểu hiện thứ phát của chứng nghiện rượu hay ma túy. Thực ra khó mà chắc chắn về một chẩn đoán tâm thần ở một bệnh nhân phụ thuộc hóa chất mà các bệnh nhân này lẽ ra phải không dùng rượu hoặc các chất gây thay đổi tính khí từ 6 đến 12 tháng trước khi chẩn đoán tâm thần mãn tính có thể đặt ra một cách tuyệt đối tin cậy.

Do đó, khó chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân với chẩn đoán kép, được xác định có vấn đề lạm dụng các chất (rượu/thuốc) và rối loạn tâm thần. Họ biểu hiện tình thế tiến thoái lưỡng nan giữa sự lựa chọn, một bên là khuyên kiểm tra các chất làm thay đổi tính khí để xem sau một thời gian, các bệnh tâm thần nổi lên ra sao, một bên là điều trị các triệu chứng và hành vi của bệnh nhân bằng các thuốc điều chỉnh tâm thần nhằm giảm nhẹ nỗi đau tâm thần và sự khó chịu của bệnh nhân và gia đình. Biện pháp đầu tiên có nguy cơ cản trở các thuốc có khả nǎng giảm nhẹ các cǎng những của bệnh nhân trong vòng 12 tháng, biện pháp thứ hai hạn chế khả nǎng xác định tình trạng tâm thần đúng của một bệnh nhân mà không có ảnh hưởng của thuốc tác động trên tâm thần. Tác giả ưa thích kế hoạch điều trị thứ nhất khi có thể, bởi vì đa số bệnh nhân gặp khó khǎn về mặt chẩn đoán không có rối loạn tâm thần là chủ yếu.

ĐIềU TRị

Truyền đạt kết quả chẩn đoán

Một vấn đề lớn về chẩn đoán sự lạm dụng thuốc là việc phủ nhận về phía bệnh nhân gia đình họ và thầy thuốc. Một khi vấn đề lạm dụng hay lệ thuộc chất gây nghiện đã được chẩn đoán, thì người thầy thuốc bắt buộc phải thông báo với bệnh nhân và thảo luận về một cách điều trị nào đó. Không thông báo cho bệnh nhân thì sẽ củng cố sự phủ nhận bệnh và tiếp tục làm hư hại cho bệnh nhân và gia đình họ về mặt thể lực, tâm lý và/hoặc xã hội. Ngoài ra sự nhắc nhở lại chẩn đoán cho bệnh nhân hình như còn có một hiệu quả cộng thêm làm cho bệnh nhân thừa nhận: nhiều người nghiện, lúc đầu đã không chịu tin, nhưng rồi đã chấp nhận chẩn đoán và cách điều trị tiếp, sau khi đã nghe nhắc lại nhiều lần.

Một nghiên cứu cho thấy rằng có tới 5% bệnh nhân ngừng sử dụng rượu và ma tuý chỉ đơn giản sau khi nghe thầy thuốc bảo là họ có vấn đề về sức khỏe. Mặc dù 5% không phải là lớn nhưng biện pháp này tốn phí rất ít và là một can thiệp khởi đầu đáng giá.

Biện pháp quản lý

Để điều trị có hiệu quả những người nghiện rượu và nghiện ma tuý, các thầy thuốc phải thấy trước là họ đang phải xử lý một bệnh mạn tính, lâu dài. Cũng như với các bệnh mạn tính khác (ví dụ đái đường), cần phải nhấn mạnh vào sự duy trì lâu dài chức nǎng tối ưu, đề phòng biến chứng và động viên tinh thần tự chọn trách nhiệm của bệnh nhân. Quản lý các cơn là không tránh khỏi trong từng thời kỳ, nhưng sức mạnh thật sự của điều trị lại ở chỗ giúp bệnh nhân học tập và gắn bó với một chương trình điều trị lâu dài. Nếu tính kinh niên của sự phụ thuộc hóa chất được công nhận, tính phức tạp của các triệu chứng và biểu hiện của nó được xem xét, và thầy thuốc chọn lựa nó để điều trị một cách trực diện và có nâng đỡ thì họ sẽ cảnh báo bệnh nhân về những kinh nghiệm và cái khó khǎn chính của toàn bộ quá trình bệnh.

Phải đón chờ sự phủ nhận của người bệnh. Cái điều là hiển nhiên đối với thầy thuốc và thường cũng là hiển nhiên đối với cả gia đình của người bệnh, thì lại có thể bị chính anh ta ngoan cố bác bỏ. Lần nữa, thái độ của người thầy thuốc phải là thái độ làm dê dàng cho sự thay đổi theo thời gian chứ không phải là chờ đợi sự chữa khỏi ngay tức khắc và bền vững. Cố gắng thiết lập mối quan hệ làm việc với người bệnh và cung cấp tư vấn đi trước và có tính tiên đoán cũng là điều phải làm đối với những điều kiện kinh niên khác. Theo thời gian, những thuận lợi cho trợ giúp bệnh nhân sẽ tǎng lên. Đôi khi một khủng hoảng trong cuộc sống, như mất việc làm hoặc bị cấm lái xe vì ngộ độc lại là một thúc đẩy cuối cùng làm bệnh nhân thừa nhận bệnh và chấp nhận điều trị.

Làm việc với gia đình người nghiện

Chính gia đình những người nghiện rượu và nghiện ma tuý cũng là nạn nhân của cǎn bệnh này. Lý thuyết về hệ thống gia đình cho rằng các gia đình luôn tìm kiếm sự cân bằng hoạt động. Đôi khi sự bất ổn gây nên do uống rượu hay dùng ma tuý dẫn tới đào thải người lạm dụng các chất đó vì bỏ trốn hay li dị. Thông thường hơn là trường hợp những người khác trong gia đình lại phải đầu hàng con bệnh và phải điều chỉnh kiểu sống của họ để cho người nghiện uống rượu và ở lại nhà. Sự thích nghi như thế được gọi là "thái độ dung túng". Thái độ dung túng có thể trở nên tai hại cho lòng tự trọng của vợ con, họ cảm thấy bắt buộc phải lau dọn nhà cửa, che giấu các điều ngớ ngẩn đối với xã hội, nói dối người làm và chịu đựng sự quá đáng trong lời nói và/hoặc hành động của người nghiện. Tuy nhiên, những người có thái độ dung túng lại thường có được mối lợi thứ yếu do thái độ của họ, cho nên họ thường hay rất khó thay đổi. Thông thường thì một người có thái độ dung túng từ bỏ quan hệ với người nghiện rượu này chỉ để rồi lại mắc vào với một người nghiện khác. Nhiều bà vợ có thái độ dung túng đã lớn lên trong các gia đình nghiện rượu và khi lấy một người nghiện đã thoả mãn nhận thức của họ về cuộc sống vợ chồng. Thái độ dung túng đôi khi trở thành cố hữu trong các thành viên của gia đình tới mức độ họ từ bỏ cả những nhu cầu cơ bản của chính mình. Điều này được gọi là "đồng lệ thuộc", thường là kết quả của sự tiếp cận lâu dài với một người uống rượu hay nghiện ma tuý. Người đồng lệ thuộc được một điều lợi quá thứ yếu từ mối quan hệ phụ thuộc của người nghiện đối với họ đến mức mà họ gọi là bị "lệ thuộc" vào sự lệ thuộc do quan hệ với người nghiện. Các thành viên của gia đình đồng lệ thuộc cũng cần có chữa trị riêng cho họ để họ hiểu thấu được vấn đề của mình mà học cách thay đổi. Thông thường, các cuộc hòn nhân thất bại khi người nghiện lấy được sự tỉnh táo. Thật không may điều này lại là sự thật ngay cả khi người vợ/hay chồng đồng lệ thuộc cũng được sự giúp đỡ về sự đồng lệ thuộc của chị ta hay anh ta.

Thông thường thì cả 2 người có quan hệ với nhau đều là người nghiện. Trong những trường hợp này thì cả hai người đều góp phần vào động lực làm duy trì sự sử dụng ma tuý và rượu. Các thông tin sai sót và để giải quyết sự việc cả hai thành viên đều phải quan tâm tới lối thoát cho sự đồng lệ thuộc của họ cũng như tới các vấn đề do chính họ nghiện ngập gây ra.

Sự va chạm của một thành viên lạm dụng thuốc đối với gia đình của anh/chị ta có thể rất lớn. Đa số trường hợp bạo lực, lạm dụng tình dục, lạm dụng thể xác là có liên quan với một hoặc nhiều người nghiện. Họ bị xô đẩy bởi các khó khǎn do chi phí mua ma túy, mất chỗ làm việc, và tổn hại tài sản. Các van đề luật pháp nảy sinh từ sử dụng và bán chất ma tuý bất hợp pháp, trộm cắp để có tiền, lái xe trong lúc còn hơi men, kiện tụng về tổn thất tài sản, li dị, quyền trông nom con cái, trả trợ cấp. Các thành viên trong gia đình thường cảm thấy xấu hổ vì người nhà mình nghiện rượu hoặc ma tuý. Một nhóm nạn nhân của lạm đụng chất mới được nói tới là nhóm trẻ lớn của người nghiện (Adult Children of Addiction-ACOAs), chúng chia sẻ một số đặc tính các cá thể này vì được nuôi dưỡng bởi một hoặc cả hai bố mẹ nghiện. Chúng hay mô tả cuộc sống trẻ thơ của chúng như một mớ hỗn độn, với một ít khả nǎng dự đoán, với cảm giác thiếu an toàn cá nhân, với sự thiếu người nuôi dạy quan trọng và sự xấu hổ vì gia đình bị xã hội ruồng bỏ. Chúng thường nói cha mẹ chúng là cực kỳ gay cấn, hay đưa ra những thông điệp mâu thuẫn và tạo nên một cấu trúc đời sống gia đình không thể tin cậy. Đôi khi hoàn cảnh ngược lại lại xảy ra, cha mẹ gắn bó và các gia đình trở nên hết sức lúng túng: các trẻ lớn của người nghiện (ACOAs) thường có lòng tự trọng thấp, không hứng thú, khó khǎn chấp nhận các ý kiến tích cực của người khác và cảm thấy tội lỗi và có trách nhiệm về bất cứ điều gì xảy ra sai trái. Chúng hình như bị lôi kéo vào mâu thuẫn và nhiều em trong số chúng đi vào các nghề giúp việc. Nhiều trẻ lớn của người nghiện (ACOAs) tự cho chúng là rất gay cấn với chính mình và với người khác, chúng kiểm tra người khác để thấy khó khǎn trong sự thân mật và có một nỗi sợ thất bại quá mức.

Hơn một thập kỷ nay, người ta đã mô tả một hội chứng được biết đến như là hội chứng bào thai rượu (fetal alcohol syndrome-FAS). Một khi được gọi là "những thằng bé kỳ" thì những đứa trẻ này có những biểu hiện biến đổi sọ mặt và nhận thức, đó là kết quả của sự tiếp xúc với rượu trong giai đoạn bào thai. Những nǎm 90, do lạm dụng cocain trong số những phụ nữ mang thai, mà người ta đã viết một chương mới về sử dụng ma tuý ở người mẹ và hậu quả trên thai nhi. Cocain gây co bóp tử cung và bọng rau sớm và có thể là một trong các nguyên nhân chính của đẻ non trong một bộ phận dân cư. Nó cũng có hậu quả trên sự phát triển của hệ thống thần kinh trung ương của thai nhi, đó là điều mới được tìm hiểu.

Trong các trường hợp lạm dụng thuốc khi có thai, các thầy thuốc phải ghi nhớ rằng việc đó không những có liên quan tới người lạm dụng mà còn tới đứa con không được bảo vệ của chị ta nữa. Đã có các chương trình để có tác động tới những bà mẹ lạm dụng thuốc. Những chương trình này thường được thêm vào trong các chương trình cho các bệnh nhân không mang thai. Trong khi thay đổi luật nhà nước, thì các thầy thuốc nhiều khi có những lựa chọn hợp pháp, như là giao phó bà mẹ cho một bệnh viện hoặc một trung tâm phục hồi chức nǎng người nghiện ma tuý nội trú trong thời kỳ bà la mang thai. Các tổ chức cộng đồng thường có thể giúp được nguồn lực và chương trình để những bệnh nhân này có thể được chấp nhận vào.

Trong họp 1 (phần 3) Bill Donoval

Sau tiểu sử và khám thực thể, danh mục các vấn đề của Donoval bao gồm:

(a) Lạm dụng rượu, có thể đã nghiện;

(b) Viêm gan, có thể thứ phát từ lạm dụng rượu hoặc do viêm nhiễm.

(c) Tǎng huyết áp, có thể cũng do lạm dụng rượu

(d) Đau thượng vị kinh niên, có thể cũng do rượu

(e) Bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn

(f) Có thể tǎng lypo-protein máu typ IV

(g) Có những vấn đề gia đình do lạm dụng rượu

(h) Lo âu về việc làm.

Bác sĩ Porter thông báo với Bill rằng ông ta có vấn đề do uống rượu và rằng nhiều vấn đề đã chẩn đoán được có thể là thứ phát do ông ta dùng rượu quá mức. Bác sĩ gợi ý rằng Bill nên nhập viện để giải độc và sau đó sẽ liên hệ với một chương trình điều trị nghiện ngoại trú hóa chất tǎng cường.

Bill tâm sự rằng ông đã lo lắng việc uống rượu là không thể kiềm chế được, nhưng ông cảm thấy là riêng mình có thể bỏ được. Bác sĩ Porter đề nghị Bill và cả Maureen hôm sau sẽ trở lại để tham dự một buổi tư vấn , trong đó bác sĩ sẽ hỏi ý kiến Maureen về vấn đề của Bill. Họ kết luận rằng Bill sẽ chỉ uống 2 chai bia mỗi ngày và Maureen sẽ quản lý lịch uống. Ba tuần lễ tiếp sau Bill không thể uống bia dưới 6 lần mỗi ngày, cảm thấy lo lắng, bồn chồn, và đồng ý nhập viện để giải độc. ở viện, với sự ủng hộ liên tục của bác sĩ Porter, Bill đã được giải độc thành công trong 4 ngày và đồng ý theo nhập vào một chương trình điều trị ngoại trú tǎng cường lạm dụng thuốc ngoại trú.

Trường hợp 2 (phần 3) James BlackWell

Danh mục các vấn đề của Blackwell bao gồm:

(a) Lạm dụng cocain, có thể đã nghiện

(b) Co thắt động mạch vành thứ phát từ dùng cocain

(c) Viêm xoang, có thể cũng thứ phát từ lạm dụng cocain

(d) Có nguy cơ cao về hành vi tình dục với bệnh lậu tái phát

(e) Lạm dụng nicotin.

Bác sĩ Porter thông báo cho James rằng chứng đau ngực của ông ta có thể là thứ phát từ co thắt động mạch vành gây nên bởi hút cocain và nếu tiếp tục dùng cocain có thể dẫn tới cơn đau tim. Trong khi nhận là James có khả nǎng về sau là sẽ sớm phát bệnh động mạch vành, bác sĩ Porter nhấn mạnh rằng ông này còn liên quan nhiều hơn tới việc sử dụng cocain. Bác sĩ chỉ ra rằng cocain gây nghiện nặng và nó đi kèm với các hậu quả tiêu cực cho đời sống như: nguy cơ về luật pháp, thành tích kém trong công việc, các vấn đề về tài chính và bệnh lây theo đường tình dục. Bác sĩ Porter gợi ý để ông James tìm cách điều trị chứng nghiện cocain, bắt đầu với chương trình trợ giúp viên chức (Employee Assistance Program-EAP) ở một bệnh viện. Bác sĩ cũng gợi ý làm một test dung nạp tập luyện (ETT) để phát hiện bệnh động mạch vành, một test tìm HIV để kiểm tra virus bệnh AIDS và bác sĩ thảo luận về thực hành "tình dục an toàn".

James đồng ý làm test ETT và HIV, sẽ thực hành tình dục an toàn và hứa sẽ "suy nghĩ" về việc điều trị vấn đề ma tuý của mình. Hai ngày sau, EAP tiếp xúc với ông trực tiếp vì kết quả kiểm tra của phòng cấp cứu về chất ma tuý là dương tính, và James đồng ý sẽ thôi dùng cocain. EAP cho thử bất ngờ chất ma tuý trong nước tiểu 2 tuần sau, kết quả lại dương tính đối với cả cocain và marijuana. Jame