Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 34: Những bệnh da phổ biến

Chương 34: Những bệnh da thường gặp

John M. Little, Fr. vaf Darlyne Menscer

Bệnh ngoài da là những bệnh thường gặp mà bất kỳ một thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) nào cũng sẽ gặp và phải điều trị. Một phần ba số dân Mỹ phải đi khám bệnh ở các bác sĩ về các bệnh da ít nhất là một lần. Trong một nghiên cứu lớn, những vấn đề liên quan đến da chiếm tới 5,5% tổng số các cuộc khám bệnh tại các bác sĩ gia đình. Mục đích của chương này là: (a) Giới thiệu cho các sinh viên làm quen với cách chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh da; (b) Giới thiệu những từ chuyên môn về bệnh da; (c) Giải thích về những thủ thuật tiến hành trong khoa da và (d) Thảo luận một cách ngắn gọn về những nguyên tắc của bệnh da.

TIếP CậN Với NHữNG BệNH NHÂN Có NHững BIểU HIệN CủA BệNH DA

Khám bệnh về da tuân theo những nguyên tắc chung của khám bệnh: tiền sử, thực thể, và các xét nghiệm. Sự khác nhau cơ bản là bệnh da hầu hết có thể phát hiện bằng mắt. Thông thường bác sĩ phụ thuộc nhiều vào kết quả xét nghiệm và những triệu chứng bất thường nhưng thường khó xác định ngay lập tức triệu chứng nào xuất hiện trước. Nguyên tắc đơn giản khám bệnh nhân da gồm ba bước:

1. Tiền sử khởi đầu. Vấn đề xuất hiện như thế nào? Tốn thương xuất hiện khi nào? Vết ban trông như thế nào? Xuất hiện đầu tiên ở đâu? có lan rộng không? nếu có, thì theo hướng nào? Vết ban nặng nhất trông như thế nào? Có những dấu hiệu kèm theo như: đau, ngứa,... không? bệnh nhân đã sử dụng thuốc gì để điều trị?

2. Khám thực thể. Thông thường khám thực thể có thể tiến hành trong khi khai thác tiền sử bệnh nhân. Khám da yêu cầu khám toàn bộ da, bao gồm cả niêm mạc và móng tay móng chân. Thường ta có một qui trình khám bệnh của da: bắt đầu từ vùng không có lông, tóc, sau đó tới các vùng có lông, tóc, các khe kẽ, móng tay, tóc và các niêm mạc. Phòng khám phải đủ ánh sáng, tốt nhất là ánh sáng tự nhiên.

Đầu tiên phải nhìn, khám bệnh nhân từ khoảng cách xa. Giống như chúng ta xem xét những phim slide ở độ phóng đại thấp. Lưu ý sự phân bổ, bố trí và cấu trúc của tổn thương. Những bệnh của da có nhiều hình thái và biểu hiện bất thường, nhưng hầu hết đều có những vị trí và hình dạng điển hình. Một số ví dụ về những vùng có khả nǎng bị bệnh về da được chỉ ra trong hình 34.1. Lưu ý rằng, những hình vẽ này có thể giúp ích rất nhiều cho các bác sỹ trong chẩn đoán.

Sau khi khám tổng quát và có nhận xét ban đầu ta phải hỏi bệnh nhân tổn thương điển hình ban đầu. Khám những tổn thương ban đầu kỹ càng. Cố gắng xếp loại những tổn thương này theo những phân loại được trình bày trong bảng 34.1 và hình 34.2. Phân loại này giúp cho các bác sĩ trong chẩn đoán phân biệt. Bảng kê những chẩn đoán và ví dụ các bệnh điển hình được trình bày ở bảng 34.2.

Thông thường, khi bệnh nhân tới khám thì theo thời gian các biểu hiện ban đầu của những tổn thương da đã bị thay đổi do gãi, tự điều trị, hay biến đổi của quá trình bệnh lý. Quá trình đó thường kèm theo những tổn thương thứ phát. Những tổn thương thứ phát đơn giản và định nghĩa của chúng được liệt kê trong bảng 34.3.

3. Sau khi khai thác tiền sử và khám thực thể ban đầu, quá trình đánh giá lâm sàng được hoàn chỉnh nhờ thu thập những thông tin tiền sử thích hợp. Bao gồm khai thác tiền sử bệnh tật, tiền sử gia đình xã hội và xem xét các hệ thống. Tiền sử bệnh tật bao gồm: tình trạng nằm viện, bệnh mãn tính và sử dụng thuốc. Phải hỏi bệnh nhân về tiền sử bệnh da cũng như sự nhạy cảm của da, eczema hồi còn bé, dị ứng với ánh sáng mặt trời. Tiền sử gia đình rất quan trọng vì những bệnh như vẩy nến, eczema, dị ứng thường mang tính gia đình. Thông tin về các tiếp xúc nghề nghiệp có thể thu được qua khai thác tiền sử xã hội, đây có thể là một nguyên nhân quan trọng trong đánh giá các bệnh về da. Xem xét tất cả các hệ thống sẽ giúp bác sĩ phân biệt được các bệnh hệ thống có biểu hiện trên da. Ví dụ, bệnh chất tạo keo thành mạch, bệnh sacoit, viêm ruột và bệnh gan mãn tính. Chúng ta cần phải xem xét tất cả những yếu tố đó để thu hẹp vào chẩn đoán.

Phần lớn thời gian sau khi kết thúc ba giai đoạn trên bác sĩ sẽ có dự kiến cho chẩn đoán. Thường liệu pháp điều trị dựa trên chẩn đoán này. Thường các bác sĩ sẽ sử dụng các kết quả xét nghiệm để đưa ra khẳng định chẩn đoán hoặc xác định tiếp chẩn đoán. Những xét

Hình 34.1.Ví dụ về những vết ban phổ biến với những nét phân bổ đặc trưng của (A): eczema dị ứng (trẻ sơ sinh), (B): eczema dị ứng (người lớn), (C): Viêm da tuyến bã, (D): Viêm da tiếp xúc, (E): Nấm chân (Trích từ Sauer GC: Manual of skin diseases, ed 4. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, trang 20).

nghiệm da cơ bản bao gồm cả xem với ánh sáng Wood và pha chế KOH để chẩn đoán bệnh nấm, ép phiến kính trên tổn thương để phân biệt xuất huyết dưới da và rãn mao mạch, sinh thiết da để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh học. Xét nghiệm máu thường có ích trong đánh giá bệnh hệ thống.

Bảng 34.1 Những tổn thương da ban đầu

< 1cm

> 1cm

Biến đổi về kích thước

Ban, sần

Nốt, mụn nước

Đốm xuất huyết

Mảng, u, bướu

Phiến, nốt phỏng

Ban xuất huyết

Mụn mủ, mề đay

Giãn mao mạch

Thường những bác sĩ có kinh nghiệm có thể tiến hành chẩn đoán ngay, không cần áp dụng những phương pháp nói trên. Nhưng nó có thể là rất khó đối với những người chưa có kinh nghiệm khi mà họ được dạy rằng: "tổn thương này phải là eczema bởi vì eczema bao giờ cũng biểu hiện như thế". Để có được kinh nghiệm sinh viên phải nhớ theo đúng các bước bao gồm mô tả ví trí vết ban, tổn thương ban đầu và tổn thương thứ cấp.

Phương pháp khám bệnh da này, tất nhiên không phải là duy nhất. Nhiều sinh viên y khoa không quen với việc thǎm khám da và cả từ

Hình 34.2. Những từ hay sử dụng để miêu tả thương tổn da

chuyên môn. Do đó để trở thành một người có kỹ nǎng quan sát giỏi đòi hỏi phải có thực tế và kinh nghiệm.

NHữNG THủ THUậT CHẩN ĐOáN

Như đã nói ở trên, những thủ thuật chẩn đoán nhiều khi cần thiết để giúp cho việc xác định chẩn đoán. Dưới đây là một số các thủ thuật để chẩn đoán:

Pha chế KOH: Phương pháp này có tác dụng lớn trong việc chẩn đoán bệnh nấm. Dùng dao

Bảng 34.2. Nhóm chẩn đoán và các ví dụ

Phân loại chẩn đoán

Ví dụ

Viêm da vẩy

Dát sần

Sần tróc vẩy da

Mụn nước

Mụn

Sần mụn mủ

Loét

Thương tổn teo đét

Viêm da dị ứng

Dị ứng thuốc, ban do virus

Nhiễm nấm da, bệnh vẩy phấn hồng

Thủy đậu

U mạch máu

Trứng cá

Loét ứ trệ

Teo do steroid

Bảng 34.3. Những tổn thương da thứ phát

Vẩy-lớp dịch đã khô có nhiều màu khác nhau.

Tuột da-bong da do chấn thương, thường tuột da do gãi.

Vảy da-tế bào biểu bì bị chết.

Sẹo-tế bào phục hồi sau khi bị thương tổn ngoài da.

Bệnh liken-những lớp da dày do bị thương tổn thứ phát do gãi hoặc cào.

Loét-sự ǎn mòn bất thường của da.

hớt mảng da tổn thương, bệnh phẩm thu được sẽ dùng để làm tiêu bản. Nhỏ dung dịch hidroxit kali 20% lên phía trên, đem tiêu bản hơ nóng từ 15-20 giây, sau đó đem soi để kiểm tra nấm.

Soi da: Rất có tác dụng để phân biệt ban đỏ với ban xuất huyết. Dùng phiến kính ấn lên chỗ tổn thương. Nếu như vết đỏ do giãn mạch thì tổn thương sẽ bị nhạt màu. Nếu như tổn thương do xuất huyết thì vẫn còn màu đỏ.

Khám bằng đèn Wood: Đèn Wood là đèn có tia cực tím. Mục đích đầu tiên là để phát hiện ra những tế bào nấm, loại "tia đen" này còn dùng để phát hiện những mảng nhạt màu trên đa.

Sinh thiết: Kiểm tra giải phẫu bệnh đôi khi cần thiết trong xác định chẩn đoán. Sinh thiết lỗ được thực hiện bằng cách dùng dụng cụ hình ống để tách 1 vòng da nhỏ có đường kính từ 3-4 mm tới tận dưới da. Bất kỳ phần nào của tổn thương hay phần tế bào da không tổn thương cũng có thề lẫn trong liêu bản. Sinh thiết cắt lọc lấy toàn bộ tổn thương rõ ràng. Sinh thiết cạo chỉ lấy một phần tổn thương ở phía trên của da. Diện tích, vị trí và dạng của tổn thương sẽ xác định sinh thiết cần làm. Hình 34.3 mô tả 3 dạng sinh thiết da thường làm.

Hình 34.3. Những dạng phổ biến của sinh thiết da: (A)- sinh thiết cạo, (B)- sinh thiết cắt, (C)- sinh thiết lỗ.

CáC NGUYÊN TắC ĐIềU TRị

Điều trị bệnh ngoài da bao gồm điều trị toàn thân và điều trị tại chỗ. Nói chung điều trị bệnh ngoài da khu trú chủ yếu điều trị tại chỗ. Điều trị toàn thân chỉ dùng trong trường trường hợp bệnh nặng, diện rộng hoặc những điều trị tại chỗ không có kết quả. Có những bệnh như: nấm, vẩy nến điều trị tại chỗ không có tác dụng mà phải điều trị toàn thân. Đó là điều trị được lựa chọn đầu tiên.

Khi chọn thuốc điều trị tại chỗ phải có kiến thức về: (a) Tính chất dược lý của các thành phần có hoạt tính trong thuốc đó; (b) Dạng thuốc tốt nhất: kem, mỡ, thuốc nước; (c) Chẩn đoán chính xác. Một điều quan trọng cần chú ý về sự hấp thụ thuốc ở một số vị trí như những khu vực đã bị tổn thương hay những chỗ da mỏng ở trẻ em. Nếu vùng bôi thuốc càng rộng thì độ hấp thụ thuốc càng lớn.

Có nhiều thuốc để điều trị bệnh da. Điều trị toàn thân có thể sử dụng kháng sinh như tetracyclin, erytromycin để điều trị trứng cá hoặc vết lở. Griseofulvin dùng để chữa các bệnh nấm móng hay da đầu. Thuốc steroid uống hay tiêm truyền dùng để chữa các bệnh da nặng như viêm da tiếp xúc, các phản ứng dị ứng, hay eczema. Các thuốc steroid bôi chỉ được sử dụng khi các thuốc khác không có hiệu quả. Đối với những bệnh mãn cần điều trị lâu dài bằng steroid phải chú ý tới những tác dụng phụ của thuốc (ảnh hưởng tới sự phát triển và chuyển hóa của glucose).

Một số thuốc bôi hay được sử dụng trong gia đình. Thuốc chống ký sinh trùng như benzen hexachlorid và permethrin 5% để chữa ghẻ. Miconazol và clotrimazol là loại thuốc hay dùng để chữa nấm. Kháng sinh như clindamycin hoặc erythromicin dạng bôi để chữa trứng cá. Corticosteroit cũng hay dùng để chữa các bệnh về da. Tác dụng dược lý chính là dùng để giảm viêm và giảm xuất tiết da. Hiệu quả của những thuốc này phụ thuộc vào sự hấp thụ của thuốc trên bề mặt da. Sự hấp thụ có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố nồng độ thuốc, độ phẳng và vị trí giải phẫu. Bǎng kín làm tǎng sự hấp thụ, vì vậy làm tǎng hiệu lực của thuốc. Có một số steroide ở dạng có sẵn để sử dụng vì vậy chúng ta cần phải biết về chúng. Trong bảng 34.4 chỉ ra thứ tự các thuốc theo hiệu lực tác dụng của chúng.

Bảng 34.4 Hiệu lực tǎng dần của các steroid

Hydrocortison

Desonid

Triamcinolone acetonid

Triamcinolone acetonid

Clobetasol proprionat

1%

0,05%

0,1%

0,5%

0,05%

Tác dụng phụ cơ bản của steroid là làm teo da và tạo chất vân. Các thuốc steroid uống hay tiêm dùng quá 2 tuần có thể dẫn đến dấu hiệu điển hình của quá thừa cortisol như khuôn mặt mặt trǎng, tǎng cân. Những tác dụng phụ đó thường xảy khi sử dụng những thuốc steroid mạnh (fluorinat) và sử dụng ở những vùng da mỏng như da mặt, cơ quan sinh dục và những vùng da bị hǎm kẽ. Phải chú ý dùng những thuốc steroid có nồng độ thấp ở những khu vực đó (ví dụ hydrocortison 1%) và đặc biệt là ở da của trẻ em.

Tuỳ theo nơi có bệnh và chẩn đoán mà dùng dạng thuốc thích hợp nhất. Thuốc bôi được chế biến dưới nhiều dạng khác nhau, có hai dạng hay được dùng nhất là kem và mỡ. Kem là dạng sữa tạo bởi dầu và nước. Những thành phần hoạt tính như steroid được trộn lẫn với chất nền kem. Kem dễ dùng và không có cảm giác nhờn, như đối với mỡ làm cho các bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Tuy nhiên nó dễ bị khô. Thuốc mỡ có nhiều dạng khác nhau nhưng dễ dính. Thuốc mỡ khó dùng hơn và để lại cảm giác "nhờn" ở trên mặt da mà nhiều bệnh nhân không thích dùng. Nhưng ưu điểm hơn dạng kem là độ thấm qua da cao hơn và có chiều hướng giảm độ khô.

Có nhiều thuốc bôi ngoài da khác mà không cần có đơn của bác sĩ. Dầu gội đầu có chứa sulfid selenium hoặc hắc ín dùng để chữa gầu. Những chất làm mềm có chứa u rê, dầu khoáng chất hoặc dầu, mỡ trắng có tác dụng làm mềm, ẩm da. Các bác sĩ gia đình phải biết một số nhất định những chất có thể dùng cho bệnh nhân da.

Tình huống 1 : Chẩn đoán vết ban qua hình thức và phân bổ

Một thanh niên da trắng 18 tuổi đến khám với những vết ban ở lưng, vai và cánh tay. Những vết ban này đã xuất hiện 2 tuần. Hè nǎm ngoái anh ta đã có những vết ban tương tự như thế nhưng chỉ ở trên vai. Nó không ngứa lắm nhưng làm cho anh ta có cảm giác bẩn. Khi khám thì thấy những vết ban dạng vảy màu hồng ở trên khu vực đã nêu. Đó là những mảng loang lổ.

Thảo luận về tình huống

Bệnh ban bong vẩy được chẩn đoán phân biệt tại phía nửa người trên ở lứa tuổi vị thành niên, thường xuất hiện vào mùa hè. Lang ben thường hay xuất hiện nhiều hơn các loại bệnh khác (xem hình 34.4). Có thể xác định bằng cách dùng dung dịch KOH nhỏ trên vẩy và xem dưới kính hiển vi, hình sợi nấm và bào tử trông giống như "mì sợi và viên thịt bǎm". Nếu như không xác định được thì có thể nghĩ tới eczema không điển hình mặc dù eczema gây ngứa nhiều hơn. Có ít phản ứng viêm trên vết ban và vùng da xung quanh thẫm màu hơn vùng da tổn thương. Vì vậy những vùng này có thể bị nhầm với bệnh bạch biến. Trong bệnh lang ben, sắc tố da chỉ bị giảm đi chứ không bị biến mất hoàn toàn như trong bệnh bạch biến.

Hình 34.4. Sự phân bố đặc trưng của lang ben và dạng "mì ống thịt bǎm của chế phẩm KOH", (A)- Mì ống thịt bǎm (Trích từ Sauer GC: Manual of skin diseases, ed 4. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, trang 18)

Lang ben có thể chữa bằng nhiều cách, nếu như chỉ bị tổn thương ở một vùng da giới hạn thì có thể điều trị tại chỗ bằng Miconazol nitrat hoặc một vài loại thuốc chống nấm tương tự, dùng 2 lần trong ngày liên tục trong 2 tuần. Nếu như nhiều khu vực trong cơ thể bị tổn thương thì điều trị theo phương pháp này sẽ rất tốn kém. Có thể dùng thuốc rửa selenium sufid sẽ giảm chi phí hơn. Có thể bôi và để qua đêm, rồi rửa vào sáng hôm sau, làm như vậy khoảng tuần. Cho dù sử dụng loại thuốc nào di chǎng nữa thì bệnh nhân cũng cần biết rằng họ phải điều trị cho đến khi vẩy da biến hoàn toàn chứ không phải tới khi sắc tố da giống như những khu vực không bị tổn thương. Thông thường những vùng da sau tổn thương bị nhạt màu đi (hoặc thẫm màu hơn) và phải mất vài tháng mới trở về màu bình thường. Nếu phơi nắng sẽ làm cho vùng da đó trở về màu bình thường nhanh hơn.

Một phương pháp điều trị khác là dùng ketoconazol 200mg/ngày, uống trong 5 ngày liền. Đây là một phương pháp điều trị tốt đối với những bệnh nhân không có bệnh về gan. Lang ben gây nên bởi loại nấm có tên là Pityrosporum orbiculare, bệnh thường tái nhiễm nhiều lần ở những người nhạy cảm. Cho nên phải điều trị càng sớm càng tốt ở những người có.nguy cơ bị tái phát.

Tình huống 2: Sử dụng sinh thiết da

Một người đàn ông da trắng 66 tuổi đến khám bệnh vì thấy xuất hiện 3 chấm bất thường ở trên mặt. Những vết này đã xuất hiện vài tháng và lan rộng chậm. Một vết ở trên má phải có kích thước 0,5 x 1cm. Vết này có màu nâu, trông như sáp có cảm giác "dính vào mặt". Vết thứ hai ở má trái kích thước khoảng 1cm nhô cao trên bề mặt của da, nháp có màu đỏ, bờ viền màu nâu, bề mặt không phẳng đều. Vết thứ ba ở bên phía trái của mũi, đường kính 0,5 cm. Vết này nhô lên ở giữa và có bờ viền rõ ràng. Màu đỏ nhạt kèm với nhiều mạch nhỏ màu nhạt, gọi là giãn mao mạch.

Tóc ông ta bạc trắng nhưng theo như ông ta nói nó có màu hạt dẻ khi còn trẻ. ông ta là nông dân thường làm việc ngoài trời mà không đội mũ. Không có tiền sử bệnh về da nhưng khi khám phát hiện thấy nhiều tổn thương ở lưng nhỏ hơn vết ở bên má phải. mu bàn tay có những tổn thương gần giống như ở bên má trái. Nhưng ông ta chỉ để ý tới những tổn thương ở mặt vì chúng gây cản trở khi ông cạo râu, vợ ông ta lo rằng đó có thể là dấu hiệu của ung thư.

Thảo luận tình huống

Tất cả những tổn thương này đều là không bình thường, mới xuất hiện-đó là những u da. Chúng có thể bị loại bỏ bằng ngoại khoa, nhưng sẽ để lại sẹo. Sinh thiết da có thể dùng để xác định tổn thương nào trong số đó nên sử dụng ngoại khoa để loại bỏ. Tổn thương đầu tiên là điển hình của dày sừng bã tuyến, đây là một tổn thương lành tính mà đôi khi có thể nhầm là nốt ruồi. Nếu tổn thương có sắc tố xẫm thì có thể nghĩ tới ung thư da melanoma. Nhưng tổn thương này không sẫm lắm và sắc tố da đồng đều. Có thể loại bỏ bằng cách làm đông với dung dịch Ni tơ lỏng hoặc cắt bằng điện sau khi đã gây tê tại chỗ. Không có khả nǎng xét nghiệm giải phẫu bệnh của những tế bào loại bỏ này nhưng nếu không nghi ngờ bị ung thu thì chúng ta không cần kiểm tra giải phẫu bệnh. Những tổn thương ở lưng của bệnh nhân có thể điều trị bằng phương pháp tương tự.

Tổn thương ở phía má trái là dạng dày sừng quang hóa. Những nguyên nhân có thể là do phơi nắng thời gian dài nhiều nǎm. Hay gặp ở những người da sáng màu. Những trường hợp này ít bị nhầm với dạng bệnh khác và thương phát triển thành ung thư tế bào vẩy. Quá trình này thường tiến triển chậm, ngay cả khi đã chuyển thành ung thư thì di cǎn cũng ít xảy ra trừ khi tổng thương ở niêm mạc.

Nếu như không có khu vực nào quá dày hoặc đặc biệt có thể ung thư hóa thì chúng ta có thể điều trị bằng Ni tơ lỏng như đối với bệnh dày sừng bã tuyến và không cần sinh thiết. Nếu như có nhiều viêm da sừng hóa thì có thể dùng 5-fluorouracil bôi tại chỗ trong nhiều tuần. Khi bắt đầu bôi thuốc có thể gây đỏ, viêm và cứng nhưng bệnh nhân vẫn chịu được, tổn thương có thể biến mất và da sẽ phục hồi sau vài tuần.

Vì khu vực tổn thương trên má có kích thước rộng và tương đối dày nên cần phải sinh thiết cạo toàn bộ để xét nghiệm giải phẫu bệnh. Dạng viêm da sừng hóa do tiếp xúc dài với ánh nắng mặt trời nên phải khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời bằng cách đội mũ, mặc áo dài tay hay bôi kem chống nắng. Kem chống nắng tốt nhất số 15 có thể dùng để chống tia cực tím.

Tổn thương ở mũi của bệnh nhân là ung thư tế bào đáy. Nó có thể bị nhầm với nốt ruồi hoặc viêm lỗ chân lông. Ung thư tế bào đáy phát triển chậm, ít khi di cǎn nhưng có thể xâm lấn tại chỗ. Nó cần phải loại bỏ hòa n toàn và thường khó thực hiện ở những vùng trên mặt.

Đối với bệnh nhân để khẳng định chẩn đoán, cần phải làm sinh thiết lỗ. Có thể nạo thương tổn tới độ sâu cần thiết cùng với gây mê tại chỗ, kiểm tra định kỳ 3 tháng một lần đề phòng mắc lại. Nếu loại bỏ bằng phẫu thuật có thể thực hiện bởi những bác sĩ phẫu thuật tạo hình hoặc bác sĩ da. Nếu phương pháp ngoại khoa khó khǎn có thể dùng chiếu xạ.

Ung thư tế bào đáy cũng bị ảnh hưởng do ánh sáng mặt trời. Nên chúng ta phải nói cho bệnh nhân biện pháp phòng chống bằng sử dụng kem chống nắng hoặc mặc quần áo dài tay.

Tình huống 3: Thử nghiệm điều trị

Một phụ nữ da đen 21 tuổi có những vết ban ở trên tay. Chị ta là kế toán ở một nhà hàng ǎn. Người phụ trách cho rằng những vết ban đó có ảnh hưởng không tốt đối với khách hàng mà chị ta phục vụ. Những vết ban này gây ngứa, đôi khi có cảm giác nóng. Chị nhận thấy những vết ban xuất hiện và biến mất trong vòng vài tháng. Chị ta cho rằng xà phòng mà chị ta sử dụng làm vệ sinh khu vực làm việc là nguyên nhân gây vết ban đó. Chị bắt đầu làm công việc đó 6 tháng trước đây và không nhớ vết ban xuất hiện trước đó hay không. Khi còn nhỏ da của chị khô và hay dùng kem làm ẩm da và cortison. Khi lớn hơn chị thay xuất hiện ban ở vùng khuỷu tay và cẳng tay phía trước. Cách đây 5 nǎm chị chưa thấy xuất hiện vết ban nào. Chị có tiền sử viêm mũi dị ứng trong nhiều nǎm. Những vết ban thường ở phía mu bàn tay, phân bố không đều các đốm vẩy, dát sần ban đỏ. Lòng bàn tay khô, không có vết ban. Móng tay cũng không việc gì. Những vết ban lan rộng về phía cẳng tay và không xuất hiện ở vị trí nào khác nữa.

Thảo luận tình huống

Những vết ban trên tay là thường gặp cho nên chẩn đoán phân biệt là rất khó. Bệnh nhân này có tiền sử viêm da dị ứng điển hình khi còn nhỏ và eczema ở tay rất phổ biến khi họ trưởng thành, đó thường là biểu hiện tồn dư. Những người có cơ địa dị ứng thường mẫn cảm với những chất kích thích khô hơn là những người bình thường khác. Nấm gây bệnh cũng có thể ảnh hưởng tới tay. Thông thường lòng bàn tay dễ bị mắc bệnh hơn mu bàn tay và trong trường hợp kéo dài thì có thể móng tay cũng biểu hiện triệu chứng. Bệnh vẩy nến cũng thường xuất hiện ở bàn tay, nhưng hiếm khi chỉ xuất hiện ở đó. Khi bệnh vẩy nến xuất hiện ở tay thì lòng bàn tay và móng tay cũng bị tổn thương. Chẩn đoán phân biệt với viêm da do dị ứng và viêm da do tiếp xúc có chẩn đoán phân biệt khác nhau. Nhiều người tin rằng khi họ tiếp xúc với chất nào đó mà xuất hiện ban thì đó là do dị ứng với chất đó. Tay thường dễ bị dị ứng vì đó là nơi tiếp xúc với môi trường và các chất nhiều nhất.

Một điều quan trọng là sự khác biệt giữa chất kích thích và tác nhân gây dị ứng. Chất kích thích là chất có thể làm tổn thương da của bất kỳ ai nếu tiếp xúc với một nồng độ đủ mạnh. Ví dụ, acid hydrochloric hay kiềm. Tác nhân gây dị ứng là chất mà chỉ gây ảnh hưởng với một số cơ thể nhạy cảm. Những cơ thể nhạy cảm có thể phản ứng với tác nhân gây dị ứng ở một nồng độ rất thấp. Tác nhân gây dị ứng thay đổi tuỳ theo tùng cơ thể nhạy cảm. Khoảng 70% người bị dị ứng với chất độc của cây trường xuân và chỉ có ít người bị dị ứng với kền.

Xà phòng bán trong thương mại thường chứa các chất kích thích. Do da của bệnh nhân này bị khô sẵn nên dễ nhạy cảm với tác động làm khô da của xà phòng hơn ở những người khác. Nếu có nghi ngờ về tác nhân gây kích thích là xà phòng thì ta có thể nhỏ một giọt xà phòng đã pha loãng lên vùng da không bị tổn thương (nên làm ở vùng lưng) và giữ trong 24-72 giờ. Nếu chị ta bị dị ứng với xà phòng, thì có thể xuất hiện những vết đỏ.

Trong chuẩn bị kế hoạch điều trị cho bệnh nhân, ta không cần phân biệt sự khác nhau giữa viêm da do kích thích, tiếp xúc, do dị ứng hoặc kết hợp. Đối với những bệnh nhân thuộc dạng bệnh này là tránh dùng xà phòng mà nên dùng kem steroid. Da tay là vùng da dày, đặc biệt là vùng lòng bàn tay, làm giảm sự thẩm thấu của steroid; vì vậy phải dùng loại kem steroid có nồng độ cao. Làm mềm da rất quan trọng và có thể là khó khǎn đối với những người trong quá trình làm việc phải để tay tiếp xúc với nước cả ngày. Sử dụng thuốc mỡ bôi làm mềm da sẽ tốt hơn sử đụng kem, nhưng bôi thuốc mỡ sẽ gây ra cảm giác không thích hợp ở một số người trong một số điều kiện làm việc. Có thể bôi thuốc mỡ vào buổi tối, tuy nhiên có thể dùng gǎng tay vải hay gạc phủ lên để tǎng độ thẩm thấu nếu thấy cần thiết. Ban ngày cũng cần bôi kem steroid và kem bôi tay. Gǎng tay cao su có thể bảo vệ tránh được độ ẩm, chất kích thích và chất gây dị ứng. Tuy nhiên ta vẫn phải dùng gạc thấm để làm tǎng sự hấp thụ kem của da. Nếu không làm như thế thì sẽ làm tiết mồ hôi bên trong gǎng và gây ngứa. Theo dõi bệnh nhân trong các lần thǎm khám bệnh tiếp theo, hướng điều trị tiếp sẽ dựa trên những đáp ứng của bệnh nhân, điều này giúp cho việc khẳng định chẩn đoán. Nếu như những vết ban vẫn còn tồn tại thì ta phải nghĩ tới eczema tay hoặc kháng thuốc, khi đó phải thay đổi phương pháp điều trị. Nếu như vết ban vẫn tồn tại sau khi điều trị, có thể chị ta cần thay đổi công việc tránh tiếp xúc với nước và chất kích thích.

TàI LIệU THAM KHảO:

1. Johnson MT, Roberts J: Skin conditions and related need for medical care among persons 1-74 years, 1971-1974. Data from the National Health Survey. Vital Health Stat [2] No. 212. Hyattsville, MD, DHEW publication. 1978.

2. Marsland DW, Wood M, Mayo F: Content of family practice: Part I - Ran order of diagnoses by frequency. Part II - Diagnosis by disease category and age/sex distribution. J Fam Pract 3:37-68, 1976.