Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 33: Chǎm sóc ban đầu nhiễm HIV

Cora D. Spaulding and Warren P. Newton

Trong vòng 10 nǎm nhiễm HIV đã phát triển từ vài trường hợp thành một đại dịch. Nhiễm HIV là do nhiễm một loại retrovirus, loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), virus này xâm nhập và phá huỷ các tế bào lymphô hỗ trợ (còn gọi là tế bào T4 hoặc các tế bào lymphô hỗ trợ CD4). Các tế bào hỗ trợ CD4 này điều hòa các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào diệt. Do các tế bào CD4 bị phá huỷ, hệ thống miễn dịch của các bệnh nhân bị nhiễm HIV sẽ bị giảm dần và sự thoái hóa hệ miễn dịch của nó có thể đoán được. Những bệnh nhân này dễ bị các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh ác tính, mà nó thể hiện bằng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), biểu hiện nghiêm trọng nhất của nhiễm HIV.

Mỹ theo tính toán có 1,5 triệu người Mỹ bị nhiễm HIV. Hầu hết họ đều ở độ tuổi từ 20 đến 49 và những người này sẽ chết sớm vì AIDS. Đã có hơn 300.000 người Mỹ bị chết vì AIDS (1). Sự chết sớm của những người trẻ có khả nǎng lao động là sự mất mát đối với bản thân gia đình họ và đối với xã hội. Chǎm sóc y tế đối với những người bị bệnh AIDS tốn kém vì đây là bệnh mãn tính và nghiêm trọng.

Hơn 10 nǎm trở lại đây, đã có nhiều nỗ lực để mô tả dịch tễ học và lịch sử tự nhiên của bệnh và tìm các biện pháp cơ bản và tạm thời. Bất chấp những sự cố gắng này, nhiễm HIV tiếp tục lan rộng. Trong khi việc chǎm sóc những bệnh nhân bị nhiễm luôn là vấn đề quan trọng, thì cần đặc biệt quan tâm đến vấn đề dự phòng. Thực tế, phòng sự lan rộng của bệnh HIV là một trong những thách thức chủ yếu của những nǎm 1 990. Các thầy thuốc có thể hỗ trợ cho nỗ lực này bằng việc chấp nhận và chǎm sóc các bệnh nhân bị nhiễm hoặc các nguy cơ bị nhiễm.

Chương này đưa ra các tiếp cận thực hành đối với nhiễm HIV, là cách chú trọng đến việc dự phòng. Chương này cũng sẽ giới thiệu một phương pháp đánh giá nguy cơ HIV và gợi ý những hướng dẫn tư vấn cho bệnh nhân, đồng thời giới thiệu tóm tắt bệnh cảnh lâm sàng của bệnh và những vấn đề đạo đức và tâm lý xã hội có liên quan tới HIV sẽ được xem xét. Những ai quan tâm đến việc điều trị nhiễm HIV một cách chi tiết có thể đọc các tài liệu tham khảo.

AI LÀ NGƯỜI BỊ NHIỄM HOẶC CÓ NGUY CƠ B NHIỄM?

Sự xuất hiện đầu tiên của nhiễm HIV trong số những người đàn ông da trắng đồng tính luyến ái đã dẫn đến nhận thức sai rằng chỉ có đàn ông đồng tính luyến ái là những người có nguy cơ bị nhiễm. Sau đó bệnh được phát hiện ở những người mắc bệnh ưa chảy máu, những người nhận máu, những người tiêm chích ma túy và những người bạn tình của họ, thì các thành viên của những nhóm người này được coi là người có nguy cơ cao. Gần đây hơn, sự truyền nhiễm HIV giữa những người có quan

hệ tình dục với nhiều người đã tǎng lên. Với việc phát hiện ra virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và khả nǎng chẩn đoán bằng test huyết thanh thì một điều rõ ràng là điểm chung trong tất cả các nhóm có nguy cơ bị phơi nhiễm với virus là do tiếp xúc với một chất dịch của cơ thể đã bi nhiễm HIV.

Ngày nay, chúng ta biết rằng phơi nhiễm có thể xảy ra qua đường tình dục, truyền máu, hoặc tiêm chích ma túy, trong cuộc đẻ hoặc trong thời kỳ mang thai. Những trường hợp lây truyền sau khi sinh qua đường sữa mẹ cũng đã được thông báo. Những hành vi được thừa nhận là làm gia tǎng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm giao hợp trực tiếp qua đường hậu môn ở những người đàn ông đồng tính luyến ái hoặc những người đàn ông lưỡng tính, giao hợp trực tiếp qua đường hậu môn hoặc qua âm đạo ở phụ nữ và dùng chung dụng cụ tiêm truyền qua đường tĩnh mạch không được tiệt trùng. Trong những nǎm từ 1978 đến 1985, nguy cơ bị nhiễm HIV tǎng lên với mức thấp hơn do tiền sử quan hệ tình dục với nhiều người, do truyền máu, hoặc dùng chung kim tiêm, phơi nhiễm với máu từ một người đã bị nhiễm HIV hoặc với một tiền sử có những hành vi có nguy cơ cao.

Rất đáng tiếc, do quan niệm nhóm có nguy cơ có trước khái niệm hành vi nguy cơ nên một số người vẫn tiếp tục hành động với ảo tưởng rằng họ miễn dịch với HIV khi họ không thuộc nhóm có nguy cơ cao. Trong thực tế, hành vi cá nhân quyết định nguy cơ bị nhiễm chứ không phải họ thuộc nhóm này hay nhóm khác. Thông điệp này phải được truyền đạt đến tất cả bệnh nhân của chúng ta để chặn trước bệnh dịch sàng tuyển bệnh nhân để phát hiện nhiễm HIV.

RÀ SOÁT ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV

Đánh giá nguy cơ

Những bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm HIV có vẻ ngoài bình thường. Họ không có dấu hiệu nào nhìn thấy để chỉ ra là có nguy cơ cao. Chỉ khi tìm hiểu tiền sử một cách cặn kẽ mới có thể xác định tình trạng nguy cơ. Những người có nguy cơ cao dễ bị nhiễm vì hành vi của họ thường coi nhẹ những nguy cơ này, hoặc do những hành vi nguy cơ cao thường bị bêu xấu, họ không bao giờ khởi đầu trao đổi với các bác sĩ về tình dục và sử dụng ma túy.

Để xác định ai là người bị nhiễm hoặc có nguy cơ bị nhiễm cao, đầu tiên, các bác sĩ nên trao đổi với những bệnh nhân của họ về hành vi nguy cơ. Nên đánh giá nguy cơ đối với bất cứ bệnh nhân nào có thể là do tiềm nǎng hoạt động tình dục của họ hoặc có sử dụng ma túy. Nên dành sự chú ý đặc biệt cho những người trẻ vì họ là những người hoạt động tình dục mạnh mẽ nhất và có nguy cơ tiêm chích cao nhất. Hơn thế nữa, giai đoạn vị thành niên là thời điểm chích thử nghiệm và ít phải gặp bác sĩ nên đánh giá nguy cơ đối với những người này là việc cần làm mỗi khi có điều kiện.

Một đánh giá nguy cơ nên có các câu hỏi về sự sử dụng ma túy và hành vi tình dục trong quá khứ và hiện tại. Rất tiếc là lịch sử về tình dục thường không được thực hiện vì cả bệnh nhân và bác sĩ đều thấy bất tiện khi nói về tình dục. Để có thể thành thạo hơn trong việc đánh giá nguy cơ, đầu tiên bác sĩ phải đánh giá được khả nǎng của mình trong việc trao đổi về lịch sử tình dục và sau có được một cách tiếp cận để hỏi những câu hỏi cần thiết tạo cho bệnh nhân trạng thái yên tâm, thoải mái.

Sơ đồ 33.1 minh họa một cách phỏng vấn bệnh nhân. Thông tin nên được gọi ra bao gồm số lượng và giới hạn của bạn tình, những cách làm đặc biệt (giao hợp qua âm đạo và hậu môn), sử dụng phương pháp bảo vệ và ngǎn cản tinh trùng, tiền sử sử dụng ma túy và hành vị nguy cơ của những người bạn tình của họ. Trao đổi về vấn đề này đòi hỏi sự nhậy cảm về phía thầy thuốc và không mang tính phán xét. Cần làm cho bệnh nhân yên tâm rằng các câu hỏi này là một phần trong quá trình thǎm khám bệnh và giúp cho thầy thuốc đưa ra được cách chǎm sóc dự phòng. Cùng với việc đảm bảo được tính tế nhị của các câu hỏi người thầy thuốc cần nhắc cho bệnh nhân biết rằng các thông tin được cung cấp sẽ hòa n toàn được giữ kín.

Hình 33.1: Hướng dẫn phỏng vấn

Những câu hỏi trong sơ đồ 33.1 được xây dựng để định hướng cho việc đánh giá nguy cơ và hướng dẫn sự trao đổi có hiệu quả nhưng còn trắc ẩn về những vấn đề có liên quan. Khi bệnh nhân đã có một vài hành vi có nguy cơ cao thì cuộc phỏng vấn sẽ rất ngắn. Khi hành vi có nguy cơ cao được thừa nhận thì đưa ra nhanh những yêu cầu đặc thù hơn để xác định rõ hơn nguy cơ. Hơn nữa các câu hỏi phải được hình thành trong đầu với các lối sống khác nhau để tránh bị bỏ sót hay chủ quan. Bằng việc kết hợp thông tin thu thập được từ cuộc phỏng vấn bệnh nhân, tiền sử bệnh tật, thǎm khám có thể đưa ra được dự kiền về nguy cơ đối với từng bệnh nhân. Dựa trên kiến thức về đánh giá lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh của cộng đồng cần xác định xác suất nhiễm bệnh từ 0-100% để đưa ra hướng hành động trong tương lai. Trong các nhóm bệnh nhân ở mọi mức nguy cơ cần nhấn mạnh các hành vi an toàn và giáo dục về các hành động không an toàn. Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao cần chỉ định làm các xét nghiệm HIV.

Tình huống 1: Đánh giá nguy cơ

Chị Joan, 30 tuổi, làm nghề kế toán, có chồng và là mẹ của hai đứa con, đến nơi khám phụ nữ khỏe mạnh. Chị không có điều gì than phiền.

Liệu có cần đánh giá nguy cơ nhiễm HIV đối với chị Joan không?

Thảo luận về tình huống

Có thể dễ dàng cho rằng chị Joan không có nguy cơ bị nhiễm HIV vì chị là người đã có chồng, có nghề nghiệp và có gia đình. Nhưng cần nhớ rằng nguy cơ bị nhiễm HIV phần lớn liên quan đến những hành vi mà không dễ dàng nhận ra được. Xác định nguy cơ không nên dựa và những giả thiết về những hành vi của bệnh nhân mà phải bằng những thông tin thực tế do bệnh nhân cung cấp.

Đánh giá bệnh nhân này trên thực tế thấy rằng chị có nguy cơ bí nhiễm HIV vì người chồng trước của chị là người tiêm chích ma túy và đôi lúc đã sử dụng chung kim tiêm và đã có quan hệ tình dục với gái làng chơi. Chị Joan đã li dị với anh ta bốn nǎm trước đây và sau đó một nǎm thì lấy người chồng hiện nay. Ông này là cha của hai đứa trẻ và không có các dấu hiện về bệnh HIV. Chị Joan là người chung thuỷ, không dùng ma túy. Tuy nhiên, dựa vào hành vi nguy cơ của người chồng cũ, chị Joan thuộc nhóm nguy cơ nhiễm HIV cao. Chị quyết định kiểm tra.

Xét nghiệm nhiễm HIV

Xét nghiệm HIV là một vấn đề tranh luận lớn. Vấn đề là kiểm soát những ai, trong tình huống và điều kiện nào? Ví dụ, một người yêu cầu kiểm tra đại bộ phận dân chúng để rà tìm bệnh HIV, việc này đã được áp dụng trong quân đội và bởi một số công ty bảo hiểm. Một số người khác thì đề nghị xét nghiệm chọn lọc đối với những đối tượng đặc biệt, ví dụ những bệnh nhân nằm viện hoặc nhân viên y tế. Còn những người khác vẫn chỉ ủng hộ việc xét nghiệm tình nguyện. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân và thầy thuốc chúng tôi kiến nghị rằng quyết định xét nghiệm nên được dựa vào xác suất bị nhiễm đã được tính toán và xem xét tác động và kết quả của xét nghiệm.

Lợi ích của việc xác định sớm những bệnh nhân nhiễm HIV là : a) có khả nǎng để thay đổi hành vi nhằm làm giảm nguy cơ truyền virut, b) xử trí phòng bệnh và chống vi rút sớm đối với những bệnh nhân HIV dương tính và c) có khả nǎng tiến hành những đo lường sức khỏe cộng đồng để xác định những người khác có nguy cơ. Những mối nguy hại tiềm tàng là: a) những phản ứng tâm lý có hại đối với mọt chẩn đoán HIV, b) mất khả nang bảo đảm và c) sự phân biệt trong cung cấp nhà ở và công ǎn việc làm. Trước khi xét nghiệm cần trao đổi về những vấn đề quan tâm này. Những dự kiến và kết quả của xét nghiệm nên được xem xét lại như là một phần của việc thiết lập sự thoả thuận đã được thông báo. Thêm vào đó bệnh nhân cần hiểu lý do cơ bản cần phải xét nghiệm, những nguyên tắc cơ bản làm cơ sở cho xét nghiệm, những xét nghiệm được đọc như thế nào và sự lựa chọn xét nghiệm của họ.

Nhiễm HIV lần đầu dẫn đến việc sinh ra kháng thể chống vi rút. Những kháng thể này thường có thể phát hiện được sau 8-12 tuần, mặc dù phạm vi và thời gian phản ứng của kháng thể là khác nhau đáng kể. Các kháng thể kháng protein vỏ virút đặc biệt được phát hiện nhờ ELISA (xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn với enzym) xét nghiệm này được sử dụng đế sàng lọc phơi nhiễm với HIV. Độ nhạy của ELISA là 99%. Độ nhạy này là lý tưởng trong trường hợp nhiễm HIV bởi vì chỉ vài trường hợp bị bỏ sót. Độ đặc hiệu của ELISA từ 97%-99%, phụ thuộc vào kít xét nghiệm. Do có các kết quả dương tính giả (người không có bệnh được coi là có bệnh) xảy ra. Nên một xét nghiệm dặc hiệu hơn, đó là xét nghiệm Western blot, xét nghiệm này nên được thực hiện để khẳng định kết quả của ELISA. Xét nghiệm Weslem blot phát hiện ra các Protein đặc thù đối với HIV và độ đặc hiệu của xét nghiệm là 99,8%, vì thế ít cho kết quả dương tính giả hơn (2). Trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu là quan trọng thì các dấu hiệu lâm sàng được quan tâm nhất trong dự đoán giá trị của một xét nghiệm đó là những cơ hội nào làm cho bệnh nhân mắc bệnh nếu như kết quả là dương tính. Điều này là khác nhau phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc của bệnh. Vì vậy trong một quần thể có tỷ lệ hiện mắc HIV thấp, giá trị dự đoán dương tính giảm và xác suất kết quả dương tính thật là thấp. Thực tế, do tỷ lệ hiện mắc của bệnh HIV trong quần thể nói chung là thấp, nên nhiều người đã phản đối việc kiểm tra HIV đồng loạt hay có phân biệt. Điều này sẽ dẫn đến tǎng số lượng các xét nghiệm Western blot đã thực hiện , một mối lo lớn cho bệnh nhân mà các xét nghiệm của họ không rõ ràng hoặc dương tính giả và tạo thêm công việc cho các thầy thuốc lâm sàng. Một đánh giá nguy cơ có thể ước tính được nguy cơ bị nhiễm cho mỗi bệnh nhân và chỉ nên chỉ định xét nghiệm nếu xác suất bị nhiễm đủ cao.

Tư vấn trước khi xét nghiệm

Một khi đã quyết định xét nghiệm, các bệnh nhân phải chọn giữa xét nghiệm dấu tên và xét nghiệm giữ kín bởi vì điều này quyết định xét nghiệm ở đâu. Xét nghiệm dấu tên đảm bảo rằng kết quả của xét nghiệm không được lộ ra là của bệnh nhân nào. Xét nghiệm kiểu này thường được thực hiện ở các bệnh viện địa phương hoặc các phòng khám công cộng. Việc dấu tên bảo đảm cho bệnh nhân khỏi bị phân biệt đối xử do các yếu tố nguy cơ (quan hệ tình dục hoặc tiêm chích ma túy) hoặc do chính bệnh HIV. Tuy nhiên, xét nghiệm dấu tên loại trừ khả nǎng truy xét các mối liên hệ của các bệnh nhân huyết thanh dương tính như khi thực hiện đối với những bệnh truyền theo đường tình dục khác. Do mất khả nǎng xác định và điều trị các bệnh nhân có liên quan đã bị nhiễm nên một số phòng khám chỉ thực hiện xét nghiệm giữ kín.Với xét nghiệm giữ kín thì kết quả xét nghiệm trở thành một phần của bệnh án của bệnh nhân, mặc dù vậy, người ta cố gắng để bảo vệ sự riêng tư của bệnh nhân. Những người phê phán kiểu xét nghiệm này thì phản đối vì có khả nǎng không giữ được bí mật.

Cuối cùng mỗi bệnh nhân phải quyết định sự lựa chọn của mình trong việc xét nghiệm, còn thầy thuốc có thể hỗ trợ do họ biết những vấn đề có liên quan, thực tiễn xét nghiệm ở các cơ sở, các địa điểm làm xét nghiệm.

Tình huống 2: Xét nghiệm HIV

Donald v. 35 tuổi, là một nhà dinh dưỡng làm việc tại bệnh viện. Người yêu cũ của anh ta gần đây đã chết vì AIDS. Hiện tại anh có quan hệ tình dục với hai người bạn tình và có sử dụng bao cao su.

Donald nói với bạn rằng anh muốn được kiểm tra nhưng lại sợ. Bạn sẽ khuyên anh ta như thế nào?

Thảo luận về tình huống

Bước đầu tiên khi xử lý với bệnh nhân nàylà xác định những điều anh ta lo lắng. Một số bệnh nhân sợ kết quả sẽ dương tính và những liên quan của bệnh đến sức khỏe của họ. Những bệnh nhân khác thì sợ sự phân biệt đối xử hoặc sự xa lánh do những hành vi nguy cơ của họ hoặc kết quả xét nghiệm bị tiết lộ. Trong trường hợp này Donald sợ rằng gia đình sẽ biết về quan hệ hai giới của mình. Điều quan trọng là phải giải thích sự khác nhau giữa xét nghiệm dấu tên và xét nghiệm giữ kín. Donald cần hiểu rằng nếu anh ta được xét nghiệm giữ kín thì chỉ những người có trách nhiệm mới được phép biết bệnh án của anh ta và thông tin chỉ có thể được thông báo với sự đồng ý của anh ta. Bất cứ một thông báo không được phép nào cũng sẽ bị phạt về tội xúc phạm. Tuy nhiên, nếu Donald bǎn khoǎn về việc làm xét nghiệm tại bệnh viện nơi anh ta làm việc thì anh ta có thể làm xét nghiệm ở nơi khác. Nếu Donald còn điều gì đó bất tiện khi làm xét nghiệm thì xét nghiệm dấu tên là phù hợp. Đối với thầy thuốc chǎm sóc ban đầu thì điều quan trọng là cần nhấn mạnh với Donald tầm quan trọng của việc thông báo các quan hệ của anh ta nếu kết quả xét nghiệm dương tính, đặc biệt nếu anh ta được xét nghiệm dấu tên vì không thể thực hiện được việc truy xét các quan hệ.

Tư vấn sau khi xét nghiệm

Sau khi bệnh nhân được làm xét nghiệm chỉ nên trao đổi về kết quả ở các cuộc hẹn sau. Nếu kết quả âm tính, nên nhắc nhở bệnh nhân rằng đáp ứng kháng thể có thể xuất hiện chậm tới một nǎm ở một số người. Bạn hãy khuyên bệnh nhân nếu còn bǎn khoǎn về kết quả xét nghiệm thì nên làm lại xét nghiệm sau ba tháng. Mỗi khi bệnh nhân trở lại nên nhắc nhở bệnh nhân về những hành vi nguy cơ dẫn đến bị nhiễm HIV. Nếu bệnh nhân yêu cầu giúp đỡ thay đổi hành vì nguy cơ cao như tiêm chích

ma túy, cần có những lời khuyên hợp lý. Những cuộc gặp gỡ sắp tới tại phòng khám là cơ hội để theo dõi những bệnh nhân mà trước đó được coi là có nguy cơ.

Nếu xét nghiệm của bệnh nhân dương tính với ELISA hầu hết các phòng xét nghiệm bắt buộc phải tiến hành một xét nghiệm Western blot để khẳng định. Nếu kết quả của Western blot âm tính hoặc không xác định thì khuyên bệnh nhân làm lại xét nghiệm sau 2-3 tháng.

Những bệnh nhân dương tính với HIV chỉ nên báo cho họ biết tại một cuộc trao đổi riêng. Bạn có thể khuyên bệnh nhân khi đến vǎn phòng của bạn nên đi cùng với người thân. Các chẩn đoán cần được đưa ra rõ ràng và đơn giản. Nên ủng hộ và động viên bệnh nhân. Vì hầu hết bệnh nhân không biết rõ nhiều chi tiết ngoài chẩn đoán nên cần lập kế hoạch gặp gỡ bệnh nhân nhiều lần để trao đổi về những ảnh hưởng trong tương lai. Bệnh nhân của bạn cần có cơ hội dể trao đổi về cảm lượng, thổ lộ những cảm xúc và hỏi những câu hỏi. Nên có những cuộc thǎm khám tiếp theo để theo dõi sự điều chỉnh đối với bệnh tình của bệnh nhân và trạng thái nhiễm.

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH

Ai sẽ chǎm sóc các bệnh nhân bị nhiễm HIV?

Nhiều thầy thuốc chǎm sóc ban đầu sẵn sàng chǎm sóc cho những người bị nhiễm HIV kể cả biết hoặc không biết . Với số lượng người nhiễm HIV ngày càng tǎng, tất cả chúng ta đều gặp những bệnh nhân huyết thanh dương tính với HIV trong phòng khám của mình, bất kể là chuyên khoa nào. Do vậy, tối thiểu mỗi thầy thuốc nên biết thực hành rà lìm HIV và có hiểu biết cơ bản về các nguyên tác khám bệnh của xét nghiệm.

Trong những nǎm 1990, các thầy thuốc chǎm sóc ban đầu sẽ đảm đương vai trò chính trong chǎm sóc những bệnh nhân HIV dương tính. Hiện nay hầu hết bệnh nhân HIV dương tính được phát hiện ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, các giai đoạn của bệnh, nhiễm HIV ngày càng là vấn đề của chǎm sóc ban đầu hơn là lĩnh vực của các thày thuốc chuyên khoa về các bệnh nhiễm khuẩn. Hơn thế nữa, sự phát triển của dịch tễ học đã lấn át khả nǎng của các nhà chuyên môn về các bệnh nhiễm khuẩn. Do hai khuynh hướng này, vai trò của các chuyên gia về bệnh HIV đang được xác định là các nhà tư vấn cho các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, những người trong tương lai sẽ quản lý phần lớn bệnh nhân.

Các thầy thuốc gia đình được trang bị tốt để cung cấp chǎm sóc cho người bị bệnh HIV. Thực hành gia đình nhấn mạnh sự chǎm sóc liên tục, cái mà bệnh nhân dương tính cần. Thường xuyên bị thách thức bởi các vấn đề y tế tâm lý xã hội và kinh tế rất phức tạp, các bệnh nhân HIV dương tính sẽ được lợi bởi một cách tiếp cận mang tính đa ngành để chǎm sóc bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình sẽ được đào tạo theo cách tiếp cận này.

Tình huống 3

Barbara L. 26 tuổi, đến phòng khám của bạn phàn nàn về những hạch ở cổ bị sưng. Trong tiền sử của Barbara có ghi chồng chị bị HIV do truyền máu. Họ sử dụng bao cao su không thường xuyên. Bệnh nhân phủ nhận những yếu tố nguy cơ khác đối với nhiễm HIV. Xem xét hệ thống đều âm tính. Thǎm khám lâm sàng chỉ thấy bệnh của hạch bạch huyết. Kết quả xét nghiệm ELISA và Western blot đều dương tính.

Bạn sẽ chỉ định những xét nghiệm nào khác? Barbara nên được theo dõi như thế nào? Chị ta cần được xử trí bằng các biện pháp phòng bệnh nào?

Phân chia giai đoạn

Bước đầu tiên trong quản lý y tế có lựa chọn đối với bệnh nhân bị nhiễm HIV là xác định phạm vi của nhiễm khuẩn (giai đoạn). Xác định đúng tình trạng của bệnh sẽ làm tǎng khả nǎng ra quyết định lâm sàng. Phân chia giai đoạn giúp thầy thuốc lựa chọn giữa điều trị theo cách truyền thống, xác định các quy trình thử nghiệm thích hợp và tìm ra thuốc dự phòng thích hợp. Điều này cũng cung cấp cơ sở cho việc tiên lượng bệnh và cảnh giác các thầy thuốc trước những biến chứng sắp xảy ra.

Để nhận định một bệnh nhân, cần tiến hành một đánh giá đầy đủ về y học bao gồm tiền sử chi tiết, thǎm khám trực tiếp và xét nghiệm có chọn lọc. Tiền sử về y học nên bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng có thể liên quan đến HIV. Trong lúc thǎm khám, cần khám cẩn thận hệ thần kinh, da và miệng, mặc dù trong giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn những bất thường chưa thể phát hiện được. Giá trị nhất là các phát hiện đó đặc trưng cho nhiễm HIV, bao gồm tǎng sinh bạch cầu và Sarcom Kaposi. Nấm miệng là một dấu hiệu có giá trị của nhiễm HIV khi các tình trạng suy giảm miễn dịch

khác bị loại trừ. Các phát hiện khác khi thǎm khám lâm sàng đều liên quan đến các giai đoạn của nhiễm khuẩn.

Các nghiên cứu phòng thí nghiệm cũng có giá trị trong quá trình phân chia giai đoạn của quá trình bệnh. Bảng 33.1 giới thiệu các xét nghiệm đầu tiên cần tiến hành đối với một bệnh nhân HIV dương tính. Bằng chứng xét nghiệm đặc hiệu và có giá trị nhất của nhiễm HIV là số lượng tế bào CD4 bổ trợ. Số lượng tế bào CD4 giảm ở các mức nhất định giúp cho chẩn đoán nhiễm HIV. Số lượng tế bào CD4 bình thường là >800 mm3.

Bảng 33.1. Đánh giá sơ bộ bằng xét nghiệm đối với bênh nhận nhiễm HIV

  • Số lượng tế bào máu trưởng thành (CBC) công thức bạch cầu và số lượng tiểu cầu
  • Các chỉ tiêu sinh hóa: các chất điện giải, đườn, urê máu, nitơ, crêatinin, protein huyết thanh, albumin, aspartate transferase, alanin transferase
  • Kháng nguyên bề mặt của viêm gan B (HbSAg)
  • Kháng thể bề mạt viêm gan B ( HbSAb)
  • Phân tích nước tiểu
  • Glucose- 6- phosphodehydrogenase
  • VDRL
  • Test tuberculin bong da (PPD)
  • Hàm lượng kháng thể Toxoplasma gondii
  • Số lượng Cytomegalovirus
  • Sơ lược về tế bào lymphô T
  • Tổng số tế bào lymphô T
  • Số lượng tế bào lymphô CD8
  • Số lượng tế bào lymphô CD8
  • Tỷ lệ tế bào CD4/CD8
  • X-quang phổi

Sau khi đã hỏi tiền sử, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thầy thuốc chỉ việc quyết định sử dụng cách phân loại nào. Hiện tại có một số cách phân loại nhiễm HIV, theo các tiêu chuẩn khác nhau và với mục đích khác nhau. Một cách phân loại có giá trị về mặt lâm sàng chia nhiễm HIV thành các giai đoạn. cấp tính, giai đoạn đầu của không triệu chứng, giai đoạn cuối của không triệu chứng, giai đoạn đầu của thời kỳ lâm sàng, giai đoạn cuối của thời kỳ lâm sàng. Bảng 33.2 đưa ra tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm để phân giai đoạn bệnh.

Bảng 33.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV

Giai đoạn

Các biểu hiện lâm sàng

Các nghiên cứu phòng xét nghiệm

Nhiễm khuẩn cấp tính

Sốt, khó chịu, nổi hạch, đau đầu, nổi ban dát sần kéo 1-2 tuần

Các xét nghiệm không đặc hiệu về máu, điển hình cho hội chứng nhiễm virút. Số lượng tế bào CD4 có thể bình thường (? 800)

Đầu giai đoạn không liệu chứng

Nổi hạch toàn thân dai dẳng

Số lượng tế bào CD4 thường > 400, và điển hình là từ 500-750

Cuối giai đoạn

không triệu chứng

Biến đổi da, bạch sản miệng, tóc, sarcoma Kaposi

Thiếu máu, giảm bạch cầu lymphô, giảm số lượng tiểu cầu là phổ biến; số lượng CD4 thường giảm (40O-600)

Đầu giai đoạn lâm sàng

Đổ mồ hôi vào ban đêm, sốt, sụt cân, mệt mỏi rã rời, nôn, tiêu chảy, viêm da nhờn, nấm miệng.

Số lượng tế bào CD4 từ 100-500

Cuối giai đoạn lâm sàng

Nhiễm trùng cơ hội (Viêm phổi do Pneumocystis & carinii, viêm võng mạc và viêm đường tiêu hóa cytomegalovirus, viêm màng não tân tạo do cryptococcus, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương do Toxoplasma gondii), u lympho hệ thần kinh trung ương, có vấn đề về trí nhớ, mất điều hòa động tác, chứng dị cảm

Số lượng tế bào CD4 từ 50-200

Khi mới bị nhiễm HIV, bệnh nhân thường có biểu hiện giống như cúm. Những triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng từ 2-6 tuần kể từ khi bị nhiễm và kéo dài vài ngày đến vài tuần. Khi bệnh đã sang giai đoạn không triệu chứng thì có thể kéo dài hơn 10 nǎm. Đến giai đoạn muộn của bệnh, bệnh nhân trở nên suy sụp, biểu hiện bằng giảm đáp ứng da đối với các kháng nguyên nói chung như quai bị, candida và giảm độc tố uốn ván. ở đầu giai đoạn không triệu chứng, các triệu chứng toàn thân xuất hiện và các biểu hiện phổ biến là các biến chứng da niêm mạc. giai đoạn cuối của bệnh, bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), đặc trưng bởi nhiễm trùng cơ hội ở nhiều cơ quan như Pneumocystis carinii, cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, cytomegalovirus. Những nhiễm trùng này thường báo hiệu bệnh nhân đã ở giai đoạn cuối.

Người ta đã tính toán rằng thời gian ủ bệnh trung bình đối với AIDS ( được định nghĩa là thời gian từ lúc HIV xâm nhập đến lúc bắt đầu của AIDS) thay đổi khác nhau phụ thuộc đường vào của virut trong quần thể nghiên cứu. Ví dụ, ở một nhóm nam đồng tính ở San Fransisco, 2% phát triển thành AIDS sau 2 nǎm kể từ khi bị nhiễm, 5% sau ba nǎm, 10% sau 4 nǎm, 23% sau 6 nǎm và 48% sau 10 nǎm. Gộp tất cả các yếu tố trên thì thời gian ủ bệnh là 8-11 nǎm đối với người lớn. Nhìn chung các nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ AIDS đối với những người nhiễm HIV ngày càng tǎng. Những số liệu hiện có và xu thế hiện tại cho thấy những người nhiễm HIV cuối cùng sẽ phát triển các dấu hiệu hoặc các triệu chứng của AIDS.

Điều trị nhiễm HIV không phải là để chữa khỏi. Các thuốc chống virút như zidovidin (AZT) được sử dụng để làm chậm sự phát triển thành AIDS ở một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD<500 và kéo dài khả nǎng sống của bệnh nhân AIDS. Hơn nữa, các thuốc dự phòng và kìm hãm các nhiễm khuẩn cơ hội luôn sẵn có. Cần theo dõi bệnh nhân cẩn thận để dùng thuốc tại các thời điểm thích hợp. Bảng 33.3 đưa ra biểu thời gian cho các xét nghiệm và các thuốc dự phòng để tối ưu hóa việc duy trì sức khỏe.

Bảng 33.3 Duy trì sức khỏe hàng ngày của bệnh nhân nhiễm HIV

Tiêm chủng

Vác xin phế cầu khuẩn

Vác xin cúm hàng nǎm

Haemophillus(HiB), sởi-quai bị -rubella (MMR), virus bại liệt bất hoạt tính, và vác xin viêm gan siêu B nếu chưa có bằng chứng tiêm chủng trước đây.

Bạch hầu-uốn ván (DT) 1 0 nǎm một lần

Theo dõi số lượng tế bào lympho CD4

Nếu số lượng trước đây là >500 tế bào/mm3 thì làm lại 6 tháng 1lần; 200-500 tế bào/mm3 thì làm lại 3 tháng 1 lần (thời gian nhắc lại ngắn hơn nếu giá trị đang giảm nhanh); <200 tế bào/mm3 thì không có chỉ định theo dõi tế bào CD4.

Các xét nghiệm khác

Số lượng tế bào máu cùng tiểu cầu:

Nếu CD4 > 500, 6 tháng 1 lần

Nếu CD < 500 hoặc bệnh nhân đang dùng Zidovudine, 3 tháng 1 lần

Các xét nghiệm sinh hóa: 2-6 tháng 1 lần

PPD: 12 tháng 1 lần đến khi giảm gấp 2 lần

Hàm lượng Toxoplasma: 12 tháng 1 lần nếu huyết thanh âm tính ở nồng độ giới hạn.

Các thuốc dự phòng

Zidovudin (AZT): Một tác nhân chống virus được sử dụng để làm chậm sự phát triển của bệnh

Nếu tế bào CD4 dưới 500, cho uống 100mg * 5 lần/ngày

Nếu tế bào CD4 dưới 200 thì tǎng lên đến 600mg/ ngày

Trimethoprim/ Sulfamethozole: phòng viêm phổi do pneumosistis

Nếu tế bào CD4 dưới 200 thì uống một liều 160/800 mg/ngày

Khí dung pentamidin: phòng viêm phổi do Pneumosistis, được coi như thuốc thứ hai sau Trimethoprim/Sulfamethozole

Nếu số lượng tế bào CD4 dưới 200 thì uống 300mg cho 4 tuần một

Một vài chỉ tiêu cận lâm sàng có tác dụng dự đoán sự phát triển thành AIDS. Trong số đó, số lượng tế bào CD4 hiện tại là chỉ số tốt nhất để dự đoán sự phát triển của bệnh. Ba mươi phần trǎm bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 dưới 200/mm3 phát triển thành AIDS trong vòng một nǎm. Xấp xỉ 50% bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 từ 200/mm3-400/mm3 phát triển thành AIDS trong vòng 3 nǎm. Người ta tính toán rằng 15% bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 trên 400/mm3 phát triển thành AIDS trong vòng 3 nǎm (4).

Những vấn đề tâm lý xã hội trong chǎm sóc bệnh nhân nhiễm HIV

Những vấn đề về y học không phải là một vấn đề ưu tiên chính duy nhất trong chǎm sóc bệnh nhân nhiễm HIV. Cũng giống như những bệnh nhân mãn tính khác vấn đề tâm lý xã hội ở bệnh nhân nhiễm HIV là những yếu tố có ý nghĩa quyết định đối với sự thoải mái và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đánh giá nhu cầu tâm lý xã hội bao gồm những hiểu biết về những lo lắng, những sức ép, các cách đối phó, những cảm giác, và giá trị của bệnh nhân. Có một số áp lực về tâm lý xã hội mà bệnh nhân HIV dương tính phải chịu đựng:

  • Bệnh nhân thường phản ứng đối với chẩn đoán giống như khi người ta bị một sự mất mát lớn giận dữ, bối rối, trầm cảm.
  • Do sự lây truyền HIV thường gắn với các hành vi cố ý mà bệnh nhân có khuynh hướng đổ lỗi cho chính mình đối với việc bị nhiễm hoặc truyền HIV. Họ thường cảm thấy có tội về hành vi trong quá khứ của mình và lo lắng về hành vi trong tương lai.
  • Nhiều bệnh nhân miễn cưỡng chấp nhận chẩn đoán vì sợ sự lên án và phân biệt đối xử và hậu quả là họ thường cảm thấy bị cô lập và cô đơn.
  • Khi chẩn đoán đã được thông báo, bệnh nhân thỉnh thoảng tỏ ra xa lánh trong các mối quan hệ của họ. Nhận thức chưa đúng về sự lây truyền, thành kiến và lo lắng về bệnh AIDS góp phần tạo nên vấn đề trên.

Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân trở nên ngày càng suy nhược và đòi hỏi sự giúp đỡ hàng ngày. Những mối lo lắng sợ bị bỏ rơi, sự phụ thuộc, và mất sự kiểm soát ngày càng tǎng. Trong thời gian này, điều rất quan trọng là giúp bệnh nhân duy trì tính độc lập càng nhiều càng tốt, nhưng các bước cần tiến hành dể đảm bảo rằng bệnh nhân có thể tiếp cận được với những người họ cần. Các tổ chức về sức khỏe gia đình và dịch vụ xã hội là đặc biệt có ích trong vấn đề này.

Khi bệnh phát triển, bệnh nhân phải lo lắng giáp mặt một cách thực tế với cái chết và sự chết dần chết mòn. Thực tế, tất cả bệnh nhân cần có cơ hội để nói sớm về tình trạng nặng của họ trong đợt ốm. Cuối cùng bệnh nhân sẽ cần có các quyết định về chǎm sóc ở giai đoạn cuối (tại nhà, bệnh viện hoặc nhà điều dưỡng (1) và các lựa chọn về các biện pháp can thiệp trong suốt quá trình sống của họ. Các thầy thuốc nên động viên bệnh nhân suy nghĩ và hình thành những định hướng cho việc chǎm sóc.

Trầm cảm là đặc biệt phổ biến đối với bệnh nhân HIV dương tính. Thầy thuốc cần nǎng nổ trong việc theo dõi bệnh nhân về vấn đề này và tiến hành xử trí khi cần thiết. Nguy cơ tự tử có thể đặc biệt cao khi bệnh triển thành AIDS do tác động huỷ hoại tâm lý của chẩn đoán này. Muộn hơn, trong quá trình diễn biến của bệnh, có thể có giai đoạn khác làm nguy cơ tự tử cao hơn do hậu quả của sự mê sảng hoặc mất trí, những biến chứng của hệ thần kinh trung ương của AIDS. Trong một nghiên cứu ở New York nguy cơ tương đối về tự tử ở bệnh nhân AIDS cao gấp 66 lần so với quần thể nói chung(5). Nhìn chung, các thầy thuốc nên cố gắng tạo nên mối quan hệ bạn hữu, cởi mở và trung thực với bệnh nhân. Cần khuyến khích bệnh nhân đưa ra các lựa chọn về chǎm sóc cho mình dựa trên các thông tin do thầy thuốc và những người khác cung cấp.

Có lẽ sự đóng góp quan trọng nhất đối với việc chǎm sóc những bệnh nhân này là giáo dục và làm cho họ yên tâm. Nhiều người bị nhiễm sẽ có tác động tâm lý sâu sắc và nảy sinh những than phiền về thể trạng. Bệnh nhân và gia đình của họ phải biết những triệu chứng nào cần phải có sự quan tâm của y học ngay lập tức và triệu chứng nào không cần.

Hơn nữa, bệnh nhân cần được tư vấn về phòng bệnh HIV. Các thầy thuốc nên thỉnh thoảng điều tra và theo dõi về những hành vi nguy cơ. Bệnh nhân cần được tư vấn về tình dục an toàn. Những người bạn của bệnh nhân HIV dương tính nên tham gia vào những cuộc trao đổi này. nhiều nơi, thầy thuốc được yêu cầu đảm bảo rằng bệnh nhân HIV dương tính thông báo cho những người bạn về tình trạng bị nhiễm của họ hoặc yêu cầu sự giúp đỡ của các nhà chức trách y tế công cộng thông báo cho bạn tình hình của họ. Chǎm sóc bệnh nhân HIV có những ảnh hưởng đối với thầy thuốc. Với cái chết của bệnh nhân, thầy thuốc có thể có cảm giác mất mát. Khi điều này xay ra thường xuyên, có thể dẫn đến cảm giác chán nản, cáu giận và thất vọng. Sự tham gia trong nhóm những người ủng hộ đối với những người trông nom thường mang lại cho thầy thuốc một cơ hội để giải thoát những cảm giác này. Khi điều này được thực hiện thì sự chǎm sóc bệnh nhân HIV dương tính là rất đáng hoan nghênh và là một thách thức về mặt trí tuệ.

KẾT LUẬN

Do bệnh HIV ngày càng lan rộng bởi các hành vi nguy cơ mà khả nǎng làm ảnh hưởng đến quá trình bệnh dịch này là lớn. Chúng ta đã biết rằng hành vi tình dục có thể thay đổi. Một loạt các nghiên cứu tiến hành trong những nǎm 1980 ở San Fransisco đã chứng minh một sự thay đổi trông thực hành tình dục của những người đàn ông đồng tính luyến ái trong chiến dịch vận động tình dục an toàn để phòng sự lan rộng của AIDS (6). Ngoài việc chǎm sóc bệnh nhân AIDS còn có cơ hội cho các thầy thuốc gia đình đi đầu trong việc nhấn mạnh sự đánh giá nguy cơ, tư vấn làm giảm nguy cơ và tǎng cường những hành vi lành mạnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Centers for Disease Control: HIV prevalence estimates and AIDS case projections for the United States: report based on a workshop. MMWR 39 RR-16, 1990.

2. Centers for Disease Control: Update: serologic testing for antibody to HIV. MMWR 36 (52): 833-845, 1987.

3. Devila VT: AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1 992, p 429.

4. Lifson AR, Rubtherford GW, Jaffe HW: The natural history of human immunodeficeiency virus infection. J Infect Dis 158: 1360-1367, 1988.

5. Marzuk P, Tiemey H, Tardiff K, et al.: Increased risk of suicide in persons with AIDS. JAMA 259: 1333-1337, 1988.

6. Becker MH, Joseph JG: AIDS and behavioral changes to reduce ri sk: a review. Am J Public Health 78:394-410, 1988.