Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 32: Tránh thai

Chương 32: Tránh thai

Melanic Mintzer

Đến các phòng khám về vấn đề thai là một việc quan trọng đối với nhiều phụ nữ. Việc này thường giúp cho một phụ nữ trẻ tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe và tạo điều kiện cho họ chú ý đến nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng đối với phụ nữ như điều hòa kinh nguyệt, hoạt động tình dục, tránh có thai, kế hoạch sinh con, vô sinh và phòng chống bệnh lây theo đường tình dục (BLĐTD). Người thầy thuốc gia đình nếu được tin cậy, có mối quan tâm và cảm thấy thoải mái với vai trò giáo dục sức khỏe thì sẽ một vị trí rất tốt với việc cung ứng những tư vấn cần thiết về các biện pháp tránh thai (BPTT) cho các cá nhân cũng như các cặp vợ chồng. Bằng cách giải thích các ưu điểm và nhược điểm của các biện pháp khác nhau thầy thuốc gia đình có thể giúp người sử dụng lựa chọn tốt nhất và giúp họ thực hiện đúng cách. Cũng bằng cách giáo dục cho bệnh nhân về STD thầy thuốc gia đình có thể ngǎn chặn nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh. Khi đã có được lòng tin và sự thân tình giữa thầy thuốc và bệnh nhân các mối quan lâm đến tình dục và hoạt động tình dục sẽ được đề cập đến một cách thoải mái. Khả nǎng bác sĩ gia đình tham gia bàn bạc những vấn đề cơ bản của sức khỏe phụ nữ này sẽ góp phần nâng cao sức khỏe gia đình và sự thoải mái về tâm lý. Vì bạn sẽ gặp những phụ nữ ở các lứa tuổi khác nhau với các nhu cầu tránh thai khác nhau trong suốt cuộc đời thì điều đặc biệt quan trọng là bạn phải biết rõ các kỹ thuật tránh thai. Một nữ sinh viên độc thân có thể chọn một BPTT khác với một phụ nữ đã hòa n thành việc sinh đẻ. Trong một số trường hợp, đàn ông có thể là người sử dụng tránh thai bằng việc dùng bao cao su hoặc triệt sản nam. Phần lớn phụ nữ độc thân tự lựa chọn các BPTT cho mình, nhưng các cặp vợ chồng thường bàn bạc với thầy thuốc của họ. Trong khi bàn bạc về việc tránh thai với các bệnh nhân nhớ rằng phải đưa biện pháp thích hợp với từng người. Hãy chú ý đến tuổi, hoạt động tình dục, nguy cơ mắc BLĐTD, lối sống và các lòng tin về mặt tinh thần của người phụ nữ, hãy lưu ý đến sự lựa chọn thay đổi theo thời gian. Ví dụ, sau khi sinh con thường phải thay đổi biện pháp và việc tư vấn tránh thai sẽ tập trung vào việc dãn khoảng cách sinh và cho con bú sữa mẹ.

Thập kỷ vừa qua đã được đánh dấu bằng sự quan tâm nhiều hơn đến BLĐTD, bao gồm cả bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Một số phương tiện tránh thai có thể làm tǎng hoặc hạn chế sự lây truyền BLĐTD. Do đó, những bệnh nhân có nhiều bạn tình cần được tư vấn về những nguy cơ này. Hiện nay nhiều bác sĩ thường hướng dẫn các bệnh nhân có nguy cơ cao sử dụng thêm cả bao cao su trong khi vẫn dùng các biện pháp khác.

Chương này bao gồm những thảo luận ngắn gọn về việc tư vấn tránh thai, lấy bệnh sử và khám bệnh cho bệnh nhân. Ngoài ra còn tóm tắt việc lựa chọn và mô tả BPTT và thảo luận ngắn gọn về các biện pháp cho tương lai.

TƯ VấN TRáNH THAI

Một cuộc tư vấn tránh thai có ba mục đích: (a) Cung cấp thông tin cho bệnh nhân theo cách không có tính chất phê phán. (b) Giải thích về các nguy cơ, lợi ích, tác dụng phụ của các biện pháp sẵn có. (c) Trả lời các câu hỏi của bệnh nhân (đây là.mục đích quan trọng nhất).

Hãy đánh giá từng BPTT trên cơ sở xem xét tuổi tình trạng hôn nhân, khả nǎng sinh đẻ, lối sống, thu nhập, tôn giáo và bệnh sử của bệnh nhân.

Cuộc tư vấn sẽ tốt nếu được thực hiện trước hoặc sau khi khám, lúc bệnh nhân đã mặc quần áo đã ngồi dậy đối diện với thầy thuốc. Việc tách riêng tư vấn và kê đơn với khám thực thể cho phép bệnh nhân được tự quyết định. Hãy chọn các từ ngữ mà bệnh nhân hiểu được. Nên bắt đầu bằng một tóm tắt ngắn về giải phẫu và sinh lý sinh sản, sử dụng các giáo cụ trực quan về chu kỳ kinh nguyệt và giải phẫu học về đàn ông và đàn bà. Ngay cả những bệnh nhân có trình độ học vấn cao cũng sẽ hỏi bạn về chu kỳ kinh nguyệt.

Tiếp theo hãy mô tả từng BPTT bằng hình vẽ. Giải thích các tác dụng phụ và các tai biến nhỏ có thể xảy ra khi dùng một BPTT. Nếu chỉ phát tài liệu để đọc thì không đảm bảo là bệnh nhân hiểu được đầy đủ. Tài liệu cần được viết sao cho phù hợp với trình độ học vấn của bệnh nhân. Nhiều người làm công tác giáo dục sức khỏe gợi ý rằng viết cho người có trình độ lớp 8 là phù hợp với nhiều bệnh nhân.

Trong tư vấn và điều trị cho thanh thiếu niên giữ bí mật là điều cực kỳ quan trọng. Bạn cần hiểu ngay bản thân mình khi chỉ định các BPTT cho người vị thành niên và phải thông báo cho bệnh nhân trẻ tuổi về khả nǎng duy trì mối quan hệ kín đáo đó của bạn. Nếu bạn không thể giữ được bí mật, hãy chuyển khách hàng trẻ đó đến trung tâm KHHGĐ, đó là nơi có thể đảm bảo được bí mật. Việc thảo luận về những nhu cầu và mong muốn của vị thành niên sẽ có ích cho việc tạo ra sự tin cậy giữa bệnh nhân trẻ tuổi đó và thầy thuốc. Bằng cách lượng giá tần suất giao hợp và ước tính số bạn tình người ta có thể đẩy mạnh đáng kể việc thực sự tuân thủ biện pháp đã lựa chọn. Ví dụ, nếu khách hàng của bạn cảm thấy rằng việc uống thuốc tránh thai mỗi đêm là khó khǎn thì việc sử dụng kết hợp thuốc tiêm progestin hoặc một phương pháp dùng màng ngǎn và bao cao su có thể là cách lựa chọn tốt hơn. Bất kể phương pháp nào đã được sử dụng, người bạn trai vẫn cần được hướng dẫn dùng bao cao su thường xuyên để phòng ngừa sự truyền nhiễm HIV có thể xảy ra (về bệnh HIV có thể xem kỹ hơn ở chương 33).

Kỹ nǎng tư vấn thành thạo tạo thuận lợi cho việc tuân thủ phương pháp tốt hơn. Việc giải thích tốt về một biện pháp khó bao gồm cả những nguy cơ, lợi ích, tác dụng phụ và những đặc điểm của cách dùng có thể làm tǎng hiệu quả tránh thai. Hãy hỏi bệnh nhân về nỗi lo sợ có thai của cô ta và xem cô có hiểu về các tác dụng phụ y học không. Cũng tìm hiểu nhu cầu của bệnh nhân về bản nǎng tình dục tự nhiên, mức độ có quan hệ tình dục, các đợt mắc bệnh STD trước đây, sự thích thú với việc động chạm vào các cơ quan sinh dục của bản thân hay của bạn tình và chất lượng của sự truyền thông giữa các bạn tình. Các câu trả lời cho những câu hỏi này sẽ giúp bạn quyết định các BPTT nào là thích hợp nhất cho khách hàng của bạn.

BệNH Sử Và KHáM THựC THể

Tất cả các phụ nữ cần được khám thực thể trước khi chỉ định một BPTT. Mặc dù việc khám cho những người vị thành niên có phần bất tiện, nhưng lấy đầy đủ bệnh sử và khám tuyến giáp, ngực, bụng, khung chậu cũng như đo chiều cao, cân nặng và huyết áp là quan trọng. Việc khám tập trung (vào một số bộ phận) này sẽ loại trừ được những bệnh không cho phép dùng thuốc uống tránh thai. Việc lấy bệnh sử và khám thực thể cũng tạo ra khung cảnh tự nhiên để thảo luận những vấn đề của tình dục và cho phép khách hàng nêu lên các vấn đề sức khỏe và chia sẻ những lo lắng về các vấn đề sức khỏe riêng hoặc của gia đình họ.

Những cuộc đến thǎm trở lại tiếp theo hàng nǎm cần cập nhật bệnh sử và sự đánh giá thực thể cũng như để nhắc lại xét nghiệm PAP. Trong mỗi lần đến thǎm có liên quan đến việc tránh thai cần xem xét lại việc lựa chọn BPTT. Một triệu chứng hoặc bệnh mới nào đó cản trở việc sử dụng một phương pháp cụ thể cũng có thể được phát hiện, ví dụ như huyết áp cao ở người dùng thuốc uống tránh thai, hoặc bệnh viêm khung chậu ở người dùng vòng tránh thai. Khách hàng của bạn cũng có thể yêu cầu ngừng tránh thai để có thai.

Vì nhiều phụ nữ sử dụng các cuộc thǎm khám về KHHGĐ như những cuộc thǎm khám sức khỏe hàng nǎm của họ nên nhiều thầy thuốc gia đình sẽ chọn việc xét nghiệm nước tiểu thường qui để loại trừ bệnh thận, đái đường, xét nhiệm tìm lipid nếu không có số liệu này trong tay, các xét nghiệm khác như pap, hematocrit, và tìm STD. Nhiều bác sĩ gia đình còn làm xét nghiệm cấy nấm Chlamydia hoặc các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang Chlamydia cho các bệnh nhân không có quan hệ tình dục một vợ một chồng. Các xét nghiệm tìm kháng thể HIV cần được coi là một phần của việc kiểm tra KHHGĐ hàng nǎm đối với những phụ nữ có nguy cơ cao.

CHọN BIệN PHáP TRáNH THAI

Mỹ hơn một nửa số thai là ngoài ý định. Phần lớn trong số này xảy ra là do "không sử dụng" tránh thai, do "thất bại" với một biện pháp hoặc do "ngừng" tránh thai. Những lý do này thường liên quan đến tuổi và lối sống của bệnh nhân, điều này giải thích tại sao việc chọn BPTT phải phù hợp với từng bệnh nhân. Đối với những phụ nữ có quan hệ với nhiều bạn tình cần gợi ý cho họ lựa chọn các BPTT để phòng tránh thai và cả phòng các bệnh lây theo đường tình dục.

Để trở thành người làm tư vấn có hiệu quả bạn cần biết tỷ lệ an toàn và hiệu quả của từng BPTT. Bạn có thể tránh được sự lẫn lộn bằng cách dẫn ra những tỷ lệ thất bại "thực tế" hơn là nói đến các tỷ lệ "lý thuyết". Bảng 32.1 tóm tắt các BPTT khác nhau và lý lệ thất bại tương đối với những loại người sử dụng khác nhau.

Bảng 32.1 Tỷ lệ thất bại của các biện pháp kiểm soát sinh đẻ

Biện pháp

Tỷ ]ệ có thai trong 1 nǎm đối với bệnh nhân tuân thủ triệt để% )

Tỷ lệ có thai trong 1 nǎm đối với người sử dụng trung bình(%)

Thắt vòi trứng

0.2

0.4

Thắt ống dẫn tinh

0.1

0.15

Thuốc tiêm progestin

0.3

0.3

Thuốc cấy dưới da(norplant)

0.04

0.04

Thuốc uống kết hợp

0.1

3.0

Thuốc uống chỉ có progestin

0.5

3.0

Vòng tránh thai

0.8-2.0

2.0

Bao cao su

2.0

12.0

Màng ngǎn (với thuốc diệt tinh trùng)

6.0

18.0

Màng xốp (với thuốc diệt tinh trùng)

9.0

28.0

- Người chưa sinh đẻ

   

- Đã sinh trên 1 lần

   

Mũ cổ tử cung

6.0

18.0

Bọt kem , sáp, thuốc đạn đặt âm đạo

3.0

21.0

Xuất tinh ra ngoài

4.0

18.0

Các phương pháp tự nhiên (theo nhiệt độ cơ thể, nhầy, lịch, tính ngày kinh)

1-9

10.0

Không dùng phương pháp nào

85.0

85.0

Tất cả các BPTT đều có nguy cơ đối với người sử dụng. Một số biện pháp an toàn hơn (màng ngǎn an toàn hơn thuốc uống tránh thai), một số có thể gây tai biến nặng (ví dụ như vòng tránh thai) và việc sử dụng một số biện pháp gây ra những tác dụng phụ nhưng bất tiện (ví dụ màng xốp âm đạo gây viêm âm đạo do tác dụng của hóa chất). Khả nǎng mang thai cũng phải được xem xét khi tư vấn cho bệnh nhân cấy progesterone (Norplant), Rất hiệu quả, thuận tiện, không có tiêm Progestfin tác dụng phụ do estrogen gây ra về các biện pháp khác nhau ví dụ màng ngǎn hoặc bao cao su có thể phòng chống viêm nhiễm và vô sinh tốt hơn so với vòng tránh thai, nhưng chúng lại có tỷ lệ thất bại cao hơn, có thể dẫn đến có thai ngoài ý muốn. Cuối cùng khi chọn một biện pháp cụ thể người ta cần cân nhắc giữa nguy cơ có thai với nguy cơ tử vong trong cuộc sống hàng ngày. Đối với thanh thiếu niên không hút thuốc lá nguy cơ tử vong do lái xe là một trong 6000, trong khi đó nguy cơ do dùng thuốc uống tránh thai gây ra là một trong 63. 300.

Các bác sĩ thường không chú ý đến giá cả của các BPTT nhưng cần phải tính đến giá cả bởi vì đây là một yếu tố quan trọng làm cho một bệnh nhân tuân theo chỉ dẫn. Việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm KHHGĐ của địa phương nơi cung ứng dịch vụ tránh thai và khám với giá thấp hoặc miễn phí có thể làm giảm giá cả. Nếu bệnh nhân được hưởng điều khoản XX do hên bang chi trả về chi phí KHHGĐ cho những bệnh nhân nghèo thì cô ta thường được cung cấp miễn phí trong một nǎm các biện pháp kiểm soát sinh đẻ như thuốc uống, sáp hoặc bao cao su. nhiều bang Medicaid sẽ chi trả cho việc đặt hoặc tháo Norplant. Bảng 32.2 tóm tắt các BPTT sẵn có.

Bảng 32.2 Tóm tắt các biện pháp tạm thời

Biện pháp

Lợi ích

Nguy cơ/vấn đề

Tính vòng kinh

- Bất cứ phụ nữ khoẻ mạnh nào có vòng kinh đều đặn đều dùng được

- Không đòi hỏi nhiều phương tiện, không có tác dụng phụ

- Độ tin cậy tháp, nhất là ở những phụ nữ có vòng kinh không đều

Bao cao su

- Dễ sử dụng phòng được STDS

- Đáng tin cậy và thuận tiện

+ Thủng

+ Cần thận trọng khi rút ra

+ Gián đoạn quan hệ tình dục

Màng ngǎn âm đạo

- Dễ sử dụng

- Có thể phòng ngừa STDS

- Có thể viêm bàng quang

- Phải lắp thật khớp

- Phải dùng với crem hoặc sáp Phải tiếp tục để lại 6-8h sau khi

giao hợp

Màng xốp âm đạo

+ Dễ đặt, có thể phòng ngừa STDs

+ Dị ứng; tǎng nguy cơ về hội chứng Shock nhiễm độc

+ Có thể khó lấy ra nguyên vẹn

+ Không dùng được khi có kinh hoặc ngay sau khi sinh hoặc nạo thai

Các hóa chất tránh thai đặt ở âm đạo (bọt, crem, sáp, thuốc, đạn)

- Dễ mua có thể phòng ngừa STDs

Dị ứng do tiếp xúc

- Không thuận tiện, bẩn

Dụng cụ tử cung

+Thuận tiện và hiệu quả

+ Đau do co thắt; ra máu giữa chu kỳ kinh, kinh nhiều, tuột vòng

+ Chửa ngoài dạ con

+ Thủng thành tử cung

+Vô sinh(vòng Copper 7 không còn được sử dụng ở Mỹ)

Thuốc uống tránh thai

Hiệu quả, thuận tiện phần nào dự phòng được bệnh viêm khung chậu

- Nguy cơ tǎng đối với bệnh tim mạch ở người hút thuốc lá và người lớn tuổi, người cao huyết áp

- Buồn nôn, tǎng cân, thay đổi tính nết, vô kinh.

Cấy progesterone (Norplant), tiêm progestfin

Rất hiệu quả, thuận tiện không có tác dụnh phụ do estrogen gây ra

+ Ra máu thám giọt, kinh không đều

hoặc mất, tǎng cân

Thuốc uống tránh thai

Cơ chế tác dụng

Thuốc viên uống tránh thai (VTT) được hơn 50 triệu phụ nữ trên thế giới dùng, đây là phương pháp tránh thai đáng tin cậy, không phải phẫu thuật và tạm thời, có tỷ lệ thất bại vô cùng thấp (0.1 đến 3 trong số 100 phụ nữ - nǎm). Các VTT kết hợp chứa estrogen và progeslerone có hiệu quả tránh thai rất cao.

Cơ chế tác dụng của VTT phức tạp. Các thành phần estrogen và progesterone của VTT gây nhiều thay đổi sinh lý. Estrogen cản trở rụng trứng bằng cách loại bỏ (FSH) và sự sản xuất (LH) của tuyến yên. Chúng còn làm tǎng thời gian vận chuyển trứng qua ống dẫn trứng, do đó làm giảm thời gian có thể thụ tinh. Các progestin gây thay đổi chất nhầy ở cổ tử cung, làm cho nó đặc hơn, quánh hơn và giảm về lượng, chúng cũng ức chế tǎng sình nội mạc tử cung làm cho nó khó tiếp nhận trứng đã thụ tinh hơn.

Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối

Có hai loại chống chỉ định tuyệt đối và tương đối cho dùng VTT. Được tóm tắt trong bảng 32.3. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm các các rối loạn tắc mạch huyết khối, bệnh động mạch vành, ung thư vú hoặc các u tái tạo phụ thuộc estrogen, có thai, u gan lành tính hoặc ác tính hoặc suy giảm chức nǎng gan. những phụ nữ có các chống chỉ định tương đối mạnh đối với việc dùng VTT thì điều quan trọng là cân nhắc giữa các nguy cơ và lợi ích của việc dùng VTT trước khi chỉ định dùng. Tất cả các yếu tố sau đây cần phải xem xét: giá cả, hiệu quả, sự tuân thủ, số bạn tình, nguy cơ mắc phải bệnh lây đường tình dục và nguy cơ có thai. Có thể có những trường hợp mà VTT là một BPTT gây ít nguy cơ nhất đối với bệnh nhân.

Bảng 32.3 Các chống chỉ định chủ yếu đối với thuốc uống tránh thai

Các chống chỉ định tuyệt đối

Các chống chỉ định tương đối và mạnh

- Rối loạn tắc mạch huyết khối (hoặc có tiền sử)

- Tai biến mạch máu não (hoặc có tiền sử )

- Bệnh động mạch vành (hoặc có tiền sử)

- Đã xác định hoặc nghi ngờ có u ở vú (hoặc có tiền sử)

- Đã xác định hoặc nghi ngờ có u phụ thuộc estrogen (hoặc có tiền sử)

- Có thai

- U gan lành tính hoặc ác tính (hoặc có tiền sử)

- Tiền sử bị ứ mật khi có thai

- Đau đầu nặng; nhất là mạch máu hoặc migren

- Huyết áp cao với huyết áp tâm trương lúc nghỉ 90 hoặc cao hơn, hoặc huyết áp tâm thu lúc nghỉ 140 hoặc cao hơn trong ba lần khám riêng lẻ trở lên, hoặc có huyết áp tâm trương 140 hoặc cao hơn trong một lần đo thật chính xác.

- Đái đường.

- Bệnh ở túi mật hoạt động

- Chức nǎng gan suy giảm

- Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân ở thời kỳ cấp tính

- Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm (SS) hoặc thiếu máu SS với HbC (SC)

- Dự định có phẫu thuật lớn trong 4 tuần tới hoặc có phẫu thuật lớn đòi hỏi bất động.

- Bó bột chân hoặc có thương tổn nặng ở cẳng chân

- 40 tuổi trở lên có nguy cơ phát triển bệnh tim mạch.

- 35 tuổi trở lên đang nghiện thuốc lá nặng (mỗi ngày hút 15 điếu thuốc lá hoặc nhiều hơn)

- Chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân (bất thường).

Theo Hatcher RA, Stewart F, Trussell J, Kowal K, Guest F, Stewart JK, Cates W : Contraceptive Technology 1990-1992, ed 15. New York, Irvington Publishrs, 1990, tr.247.

Các chống chỉ định tuyệt đối với VTT là hiếm. VTT ít có tác dụng phụ hoặc tai biến đối với những phụ nữ dưới 35 tuổi không có chống chỉ định nào đáng kể. Vào cuối những nǎm 1960 sự phát hiện ra mối liên quan giữa các tai biến nghiêm trọng về tim mạch với liều lượng estrogen đã gây ra sự hiểu lầm và sợ hãi trong những người dùng VTT. Ngày nay sau khi có 3 nghiên cứu phát triển lớn cho thấy sự an toàn của VTT liều thấp, VTT đã được chấp nhận rộng rãi như một BPTT an toàn cho phần lớn phụ nữ trẻ.

Những lợi ích ngoài tránh thai bao gồm giảm đau bụng hành kinh, giảm lượng kinh và điều hòa vòng kinh. Các tác dụng phụ có ích khác của VTT là chống ung thư buồng trứng nội mạc tử cung và giảm tỷ lệ các bệnh viêm khung chậu.

Một số nguy cơ giả định là do dùng VTT gây ra đã không được chứng minh. Những nghiên cứu gần đây cho thấy không có liên quan giữa viêm nhiêm đo candida, u cơ tử cung và dãn tĩnh mạch với việc dùng thuốc uống tránh thai. Vô kinh kéo dài sau khi dùng VTT là hiếm, chỉ có dưới 1% số phụ nữ có hiện tượng vô kinh kéo dài trên 12 tháng sau khi ngừng dùng VTT. Sảy thai và dị dạng bẩm sinh không xảy ra nhiều hơn ở những trường hợp có thai sau khi ngừng dùng VTT.

Nhiều số liệu cho thấy là VTT không ảnh hưởng đến nguy cơ chung bị ung thư vú. Nǎm 1989 FDA đã kết luận rằng không có nguy cơ bị ung thư vú do dùng VTT và không có sự thay đổi nhãn hiệu của VTT. Một nghiên cứu về ung thư và hocmon steroid- nghiên cứu quần thể lớn nhất nhằm vào vấn đề ung thư vú gợi cho thấy một sự liên quan có thể có giữa VTT loại cũ có liều cao với ung thư vú ở một số nhóm người sử dụng nhất định(1,2). Tuy nhiên kết quả các nghiên cứu không nhất quán và bằng chứng trái ngược nhau đã kích thích việc thực hiện các nghiên cứu dịch tễ học chuyên biệt hơn.

Các nghiên cứu phát hiện tác dụng phụ của các thuốc tránh thai cho thấy phụ nữ trên 35 tuổi hút thuốc lá và những người có các nguy cơ khác dối với bệnh tim mạch như tǎng triglycerid, cholesterol, đái đường, huyết áp cao hoặc béo phì là những người có nguy cơ cao làm "viên tránh thai" thúc đẩy các tai biến tim mạch nặng như đột quị, nhồi máu cơ tim hoặc huyết khối. Phụ nữ càng có nhiều đặc điểm như trên thì càng có khả nǎng bị tai biến lớn do dùng VTT. Bảng 32.4 liệt kê phần góp tương đối của VTT và những yếu tố khác vào tử vong do các nguyên nhân tuần hoàn gây ra. Nếu phụ nữ còn trẻ, khoẻ mạnh và không hút thuốc lá thì nguy cơ bị tai biến nặng là rất thấp (3,4).

Bảng 32.4 nh hưởng của thuốc tránh thai, hút thuốc lá và tuổi trong tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch.

Tuổi

Tình trạng hút thuốc

Số tử vong trong 1.000.000 phụ nữ nǎm

Đã có lúc dùng VTT

Không bao giờ dùng VTT

15-24

Không hút

Hút

0

10,5

0

0

25-34

Không hút

Hút

4,4

14,2

2,7

4,2

35-44

Không hút

Hút

21,5

63,4

6,4

15,2

45-49

Không hút

Hút

52,4

206,7

11,4

27,9

Theo kết quả nghiên cứu về thuốc uống tránh thai của Trường đại học hòa ng gia. Các thuốc uống tránh thai và sức khỏe: Báo cáo tạm thời về cuộc nghiên cứu các thuốc uống tránh thai của trường đại học hoàng gia New York. Pitman, 1974.

Theo kết quả nghiên cứu về thuốc uống tránh thai của Trường đại học hoàng gia. Các thuốc uống tránh thai và sức khỏe: Báo cáo tạm thời về cuộc nghiên cứu các thuốc uống tránh thai của trường đại học hoàng gia New York, Pitman, 1 974.

Từ những nghiên cứu gần đây có thể kết luận là phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc lá không nên chỉ định dùng VTT(5 ). Phụ nữ khoẻ mạnh không hút thuốc lá, không có các yếu tố khác nguy cơ đến tim mạch có thể tiếp tục dùng VTT liều thấp (30 đến 35 micro gam estrogen) cho đến tuổi 40 hoặc trên 40.

Một nguy cơ khác là tǎng nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao(DHL) trong cholesterol, có thể do progestin. Do đó, những phụ nữ có hàm lượng lipoprotein trong máu cao một cách có ý nghĩa không được dùng VTT và những phụ nữ có bệnh sử gia đình có lipoprotein trong máu cao cần dùng các VTT chứa progestin và estrogen liều thấp. VTT cũng có thể gây huyết áp cao; nghiên cứu về thuốc uống tránh thai của Trường đại học hoàng gia (1974) phát hiện thấy là tỷ lệ cao huyết áp ở những người dùng VTT cao hơn so với nhóm chứng 2,6 lần (4). Thuốc có liều thấp có thể làm giảm tác dụng này.

Những vấn đề khác là khả nǎng tạo thành các u lành tính ở gan(1,2 người trong số 100.000 người dùng VTT) và tǎng tỷ lệ bị sỏi thận; còn có nhiều tác dụng phụ khác nữa được tóm tắt trong bảng 32.5.

Bảng 32.5: Tác dụng của thuốc uống tránh thai

 

Nguyên nhân do hocmon

Thời gian sử dụng

 

Estrogen

Progestin

Androgen

Lúc đầu nặng giảm trong 3 tháng

Nặng lên theo thời gian sử dụng

 

Thừa

Thiếu

Thừa

Thiếu

Thừa

Triệu chứng chung

x

           
Phù theo chu kỳ, tǎng cân, mệt phân chu kỳ, tǎng cân          

x

 
Mệt mỏi      

x

     
Ǎn ngon miệng hơn, tǎng cân không theo chu kỳ    

x

x

     
Đau đầu              
Mạch máu

x

           
Giữa các lần dùng OCP    

x

       
Không theo chu kỳ  

x

         
Cơn bốc nóng  

x

         
Buồn nôn chóng mặt

x

     

x

   
Kinh nguyệt/phụ khoa              
Vô kinh, giảm kinh  

x

x

     

x

Lộ cổ tử cung

x

           
Chậm có kinh      

x

     
Khô niêm mạc âm đạo, viêm teo âm đạo, đau khi giao hợp

x

         

x

Tǎng kích thước cơ trơn            

x

Khí hư nhiều hơn (không nhiễm khuẩn)

x

           
Viêm âm đạo do candida    

x

       
Đau bụng kinh, co cứng kinh ra nhiều      

x

 

x

 
Máu thấm giọt, không đều sớm/ giữa kỳ  

x

     

x

 
Chậm kinh      

x

     
Da và lông              
Nám da, tǎng sắc tố

x

         

x

U da

x

         

x

Không có lông    

x

     

x

Rậm lông        

x

 

x

Da nhờn, trứng cá    

x

 

x

   
Ngứa        

x

   
Tim mạch              
Dãn tĩnh mạch chi    

x

       
Cao huyết áp

x

 

x

     

x

Nhồi máu cơ tim

x

         

x

Hội chứng xung huyết khung chậu    

x

       
Viêm tĩnh mạch huyết khối

x

         

x

Tâm tính              
Trầm cảm  

x

x

       
Nóng nẩy

x

x

         
Tính dục              
Tǎng        

x

   
Giảm  

x

x

       
             
Thay đổi nang

x

         

x

Kích thước tǎng

x

 

x

       
Loại bỏ tiết sữa

x

       

x

 
Nhạy cảm đau

x

 

x

   

x

 
Khác              
Vàng da do ứ mật    

x

 

x

 

x

Đau chân hoặc bụng theo chu kỳ

x

       

x

 
U tuyến gan

x

           
Dung nạp Gluco yếu    

x

   

x

 
kém khớp kính tiếp xúc (không đọc được?…              

Dược lý học của VTT và mối quan hệ với các tác dụng phụ do VTT gây ra.

Các VTT kết hợp estrogen và progesteron chứa một trong hai estrogen là mestranol hoặc ethynilestradiol và một trong bảy progestin: norethindron, ethynodiol diacetat, northyno-drel, nore thindone acetate, norgestrel, norgesti-mat hoặc desogestrel. Sự kết hợp khác nhau giữa hai loại hocmon này tạo ra các loại VTT trên thị trường, mỗi loại có tác dụng phụ riêng và dự đoán trước được. Do các hocmon có những điểm mạnh hoặc khả nǎng khác nhau nên sẽ có ích khi nghĩ đến điểm mạnh tiềm tàng của estrogen hoặc progestin trong các VTT sẵn có hơn là nói đến số lượng thực tế tính bằng microgram hoặc miligram trong thuốc. Bảng 32.6 minh họa các khả nǎng tương đối của estrogens và progestin trong các loại VTT sẵn có hiện nay. Bảng này cho chúng ta một tham chiếu có giá trị để lựa chọn VTT.

Bảng 32.6. Liều lượng tương đối của Estrogen Progestin trong các VTT hiện có, phản ảnh sự tranh cãi về tác dụng của progestin.

Khi đánh giá sự khác nhau giữa các loại VTT hãy nhớ kỹ các điểm này:

1- Estrogen gây ra phần lớn các tai biến nặng liên quan đến VTT như tai biến mạch máu não, huyết khối và cũng gây ra nhiều tác dụng phụ nhỏ.

2- Progestin gây ra một số tác dụng phụ nhẹ và góp phần vào một số tai biến nặng do estrogen gây ra như tǎng mức độ HDL do norethindron và norgestrel.

3- Tác dụng của các estrogen trong VTT không thể so sánh bằng số microgram trong tổng trọng lượng (tính bằng microgram).

4- Tác dụng của các progestin trong VTT không thể so sánh bằng số microgram trong tổng trọng lượng (tính bằng microgram)

5- Mestranol bị bẻ gãy trong cơ thể thành ethinyl estradiol; ethinyl estradiol là estrogen được sử dụng rộng rãi nhất trong viên VTT

6- Các progestin gây ra cả hai loại tác dụng có tính chất của estrogen và androgen. Một số progestin hòa n toàn có tác dụng estrogen (ethynodiol diacetat) và một số loại rất có tác dụng androgen (như norgetrel).

7- Progestin cũng có các tác dụng kháng estrogen.

8- Tác dụng estrogen loàn phần phản ánh cả sản xuất nội sinh trong buồng trứng và các mô mỡ lẫn thu nhập ngoại sinh. Một sự khác nhau giữa các cá nhân mà VTT ít gây loại bỏ sản xuất estrogen nội sinh ở một số phụ nữ hơn ở những người khác.

9- Estrogen gây ra các tác dụng phụ khác nhau ở các phụ nữ khác nhau.

Chọn một thuốc uống tránh thai

Có 3 loại VTT là: một pha, hai pha và ba pha. VTT một pha(ortho- Novum 1 +35) phân phối đều hàm lượng estrogen và progestin cho 21 ngày. VTT hai pha ví dụ Ortho- Novum 7/7/7, Tri- Norinyl) thay đổi hàm lượng progesteron theo chu kỳ kinh nguyệt, tǎng nồng độ vào khoảng thời gian có thể rụng trứng. VTT ba pha (như triphasil) thay đổi hàm lượng của cả estrogen và progestin theo chu kỳ kinh nguyệt, sao cho về mặt lý thuyết gần giống như sự thay đổi mức hocmon bình thường tron