Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 30: Đái khó

Chương 30: Đái khó

Jeffrey W. Furman

Hoa Kỳ hàng nǎm có tới trên ba triệu lượt người đi khám bệnh vì lý do đái khó - đau khi tiểu tiện. Một phần tư số phụ nữ mỗi nǎm có một thời kỳ bị đái khó cấp tính, và hơn 50% trong số họ bị đái khó một đến nhiều lần trong cả cuộc đời. ở phụ nữ đang tuổi hoạt động tình dục thì đái khó là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau các bệnh hô hấp khiến họ đi khám bệnh. Nam giới cũng bị đái khó cấp tính tuy tỷ lệ ít hơn nữ giới nhiều. Vì phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh hay mắc chứng đái khó nhiều nhất, nên chương này tập trung chủ yếu vào vấn đề đái khó ở nhóm đối tượng này. Phần cuối của chương sẽ xem xét ngắn gọn tới các nhóm bệnh nhân khác và các trường hợp đặc biệt.

Bệnh cǎn

Có nhiều nguyên nhân gây đái khó cấp tính (bảng 30.1). Mặc dù nhiễm khuẩn đường tiết niệu là nguyên nhân của đa số trường hợp đái khó, nhưng thầy thuốc vẫn phải tiếp cận triệu chứng phổ biến này theo cách cổ điển để chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. Các nguyên nhân gây đái khó là gì?

Viêm âm đạo

Viêm âm đạo có thể do Monilia, Gardnerella, Trchomonas, hoặc những nguyên nhân không đặc hiệu khác. Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì viêm âm đạo được kể là nguyên nhân của từ 10 đến 15% các trường hợp đái khó. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây đái khó ở lứa tuổi vị thành niên.

Viêm niệu đạo

Viêm niệu đạo có thể do Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae (lậu cầu), virut Herpét, Trichomonas hoặc nấm Candida. Các phụ nữ bị đái khó cấp tính mà cấy nước tiểu âm tính thì 20% được ghi nhận là có viêm niệu đạo do Chlamydia.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang)

Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến nhất (80 đến 90%) của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng. Riêng ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục thì Staphylococcus saprophyticuss là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới đứng hàng thứ hai. Các vi khuẩn Gram(-) khác gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới bao gồm Proteus mirabilis (đặc biệt hay kết hợp với sỏi niệu), Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Viêm thận - bể thận hạ lâm sàng

Viêm thận-bể thận hạ lâm sàng cũng do các vi khuẩn của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới gây ra. Komaroff đã ghi nhận bệnh này là nguyên nhân của đái khó trong 30% bệnh nhân được khám ở khu vực chǎm sóc sức khỏe ban đầu và của 80% bệnh nhân đến các phòng cấp cứu dành cho dân nghèo tính trong số bệnh nhân chỉ bị đái khó mà không có các triệu chứng viêm thận-bể thận cấp tính (I). Số liệu này được chứng minh bằng các nghiên cứu có sử dụng thông niệu quản, test bơm rửa bàng quang và xét nghiệm kháng thể bọc vi khuẩn. Thật ra, nhiễm khuẩn còn tác động đến cả mô thận và khó giải quyết hơn là nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới.

Viêm thận-bể thận hạ lâm sàng có thể âm ỉ trong thời gian dài và điều này giải thích tại

Bảng 30.1. Những nguyên nhân đái khó cấp tính ở phụ nữ liền mãn kinh

Nguyên nhân nghi ngờ

Bệnh cảnh lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm sàng

Viêm thận-bể thận cấp

Tình trạng ốm, sốt, đau mạng sườn, nhạy cảm đau góc sườn cột sống, + triệu chứng tiêu hóa

XNNT: mủ niệu, khuẩn niệu, trụ bạch cầu

CNT: >105/ml

Viêm thận-bể thận lâm sàng

Nghi ngờ nếu: có bệnh đường tiết niệu tiềm ẩn, tiểu đường, giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tiết niệu lúc nhỏ có triệu chứng 7 - 10 ngày trước khi khám, nhiễm khuẩn lại bởi cùng một vi khuẩn, hơn 3 lần nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong 1 nǎm: tiền sử viêm thận-bể thận trong vòng 1 nǎm

XNNT: mủ niệu, khuẩn niệu

CNT: >105/ml

Viêm niệu đạo do chlamydia

Có bạn tình mới, bạn tình có viêm niệu đạo mới mắc; triệu chứng khởi phát chậm(>7 ngày), không có đái máu, dịch cổ tử cung mủ nhày

XNNT: mủ niệu

CNT: âm tính

Viêm niệu đạo do lậu cầu

Bạn tình có viêm niệu đạo mới mắc, bệnh nhân hay bạn tình có tiền sử lậu mới mắc

XNNT: mủ niệu

CNT: âm tính, nhuộm Gram dịch cổ tử cung hay niệu đạo; song cầu Gram(-) nội bào, cấy N, gonorrhoeae trong Thayer-Martin dương tính

Viêm âm đạo

Dịch xuất tiết, ngứa, kích thích

XNNT: thường âm tính trừ bạch cầu và trichomonas, chẩn đoán tiêu bản nước muối và KOH

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới ("viêm bàng quang")

Không có một triệu chứng nào kể trên, mót đái, đái rát, đái máu, khó chịu vùng trên mu, đau lưng

XNNT: mủ niệu, khuẩn niệu

CNT: >102/ml

Đái khó không do nhiễm khuẩn

Các chất kích thích, chấn thương, thiếu hụt estrogen

XNNT: âm tính

CNT: âm tính

sao một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thất bại ở đợt điều trị đầu tiên lại cao từ 10 tới 15% và tái phát nhiều. Mười lǎm phần trǎm các bệnh nhân này bị tái phát trong 1 đến 2 tuần lễ sau các chế độ điều trị chuẩn và 30 đến 70% tái phát sau liệu pháp đơn liều.

Các nguyên nhân không nhiễm khuẩn

Phải nghĩ tới các nguyên nhân này mỗi khi đã loại trừ các nguyên nhân nói ở trên hoặc khi điều trị bị thất bại. Bảng 30.2. liệt kê các nguyên nhân gây đái khó không do nhiễm khuẩn.

Bảng 30.2. Các nguyên nhân gây đái khó cấp tính không do nhiễm khuẩn

Vệ sinh vùng đáy chậu kém

Các phản ứng dị ứng

Các hóa chất và tác nhân kích thích

- Xà phòng, nước tắm bọt

- Bọt tránh thai, thạch, bọt biển

- Mỡ bôi trơn âm đạo

- Gạc vệ sinh có chất khử mùi

- Chế phẩm vệ sinh cho nữ giới

Chấn thương

Lạm dụng tình dục

Vật lạ

Thiếu hụt estrogen sau mãn kinh

BIệN PHáP CHẩN ĐOáN

Tới đây chúng ta đã biết có nhiều nguyên nhân gây đái khó cấp tính, vậy chúng ta có thể đề ra biện pháp để chẩn đoán thích hợp. Như thường lệ việc này bắt đầu bằng hỏi bệnh cẩn thận. Hỏi bệnh là có giá trị nhất để làm cho khám thực thể và xét nghiệm có hiệu quả và đỡ tốn phí. Bạn sẽ nhận ra rằng chúng tôi không coi viêm bàng quang là nguyên nhân của đái khó. Biện pháp chẩn đoán đái khó được đề ra như sau:

Hình 30.1. Hình ảnh hiển vi với độ phóng đại cao của nước tiểu bị nhiễm bẩn từ âm đạo. Chú ý số lượng lớn các tế bào biểu mô âm đạo. Số lượng lớn các tế bào vảy là dấu hiệu của nhiễm bẩn từ âm đạo. Trong các trường hợp như thế này thì không thể từ xét nghiệm cặn nước tiểu mà kết luận được là bạch cầu có nguồn gốc từ nước tiểu hay là từ âm đạo.

Hình 30.2. Hình ảnh hiển vi ở độ phóng đại cao trong xét nghiệm nước tiểu nghi vấn nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Chú ý một hồng cầu (A) hiếm gặp, nhiều bạch huyết cầu (B), và không thấy tế bào biểu mô âm đạo. Thường không thấy hoặc thấy ít vi khuẩn tự do. Mủ niệu chứ không phải vi khuẩn là dấu hiệu vi thể chính của cặn nước tiểu trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu tiến triển ở phụ nữ có triệu chứng.

Bước 1. Xét tới viêm âm đạo

Điều quan trọng là phải hỏi xem bệnh nhân có dịch xuất tiết âm đạo, hoặc bị kích thích âm đạo và có đau khi giao hợp khòng, vì thường bệnh nhân không tự nói ra các triệu chứng này. Đái khó do viêm âm đạo thường được kể là "ở phía bên ngoài" (đái khó bên ngoài), vì cảm thấy đau ở âm hộ bị viêm lúc bắt đấu hay lúc kết thúc đi tiểu tiện. Thường không có triệu chứng đái rắt và mót đái. Nếu hỏi bệnh làm ta nghĩ tới viêm âm đạo thì phải thǎm khám âm đạo để quan sát tạng sinh dục và lấy mẫu dịch xuất tiết âm đạo để xét nghiệm.

Ngày càng có nhiều thầy thuốc cho rằng không cần thǎm khám âm đạo vì bệnh nhân tự lấy được dịch xuất tiết bằng que bôi. Biện pháp này có thể tiết kiệm thời gian và chi phí, nhưng cần nghiên cứu thêm để so sánh chất lượng bệnh phẩm do bệnh nhân lấy với bệnh phẩm do thầy thuốc lấy. Những người khác lập luận rằng nếu thầy thuốc không quan sát thì có thể bỏ sót viêm cổ tử cung.

Bước 2. Xét tới viêm thận-bể thận hạ lâm sàng

Một khi đã phát hiện ra các triệu chứng âm đạo thì cần thu thập các triệu chứng tiết niệu chi tiết hơn nữa. Nếu không có các triệu chứng âm đạo thì cũng nghĩ tới nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đái khó bây giờ là "ở phía bên trong" (đái khó bên trong). Các triệu chứng như sốt, rét run, đau mạng sườn làm nghĩ tới viêm thận-bể thận cấp tính. Tuy nhiên một số trường hợp nhiễm khuẩn ở nhu mô thận (đường tiết niệu trên) lại không thể hiện triệu chứng lâm sàng của viêm thận-bể thận cấp. Những trường hợp nhiễm khuẩn này được gọi là viêm thận-bể thận hạ lâm sàng và được điều trị khác với nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên có thể có bệnh sử như sau: bệnh đường tiết niệu có sẵn, tiền sử tiểu đường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi còn nhỏ tuổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát đã biết rõ, có triệu chứng xuất hiện 7 đến 10 ngày trước khi đi khám (cũng nghĩ tới chlamydia), có tiền sử viêm thận-bể thận cấp trong vòng 1 nǎm, hoặc tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới từ 3 lần trở lên trong một nǎm. Khám thực thể đối với viêm thận-bể thận hạ lâm sàng có thể không thấy gì đáng quan tâm. Không có cả nhạy cảm đau ở góc sườn-cột sống và cũng không đau ở mạng sườn.

Bước 3: Xét tới viêm niệu đạo do chlamydia hoặc lậu cầu

Các yếu tố bệnh sử gây nghi ngờ nhiễm Chlamydia bao gồm: có bạn tình mới, bạn tình bị viêm niệu đạo mới mắc, các triệu chứng khởi phát tǎng dần. Đái khó mà có dịch xuất tiết âm đạo trong (không đục) là dấu hiệu viêm cổ tử cung đi kèm. một phụ nữ bị đái khó mà xét nghiệm nước tiểu có mủ nhưng không có vi khuẩn hoặc hồng cầu thì phải nghĩ nhiều tới nhiễm Chlamydia. Nếu bệnh nhân có tiền sử bị lậu hoặc có bạn tình đang có dịch xuất tiết thì phải dùng que bôi lấy bệnh phẩm ở niệu đạo, cổ tử cung, và vùng quanh hậu môn mà cấy trong môi trường Thayer-martin để chẩn đoán nhiễm lậu. Bệnh phẩm lấy từ trong và ngoài ống thông có thể giúp phân biệt viêm niệu đạo với nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, vì nước tiểu lấy từ bàng quang không chứa bạch cầu trong viêm niệu đạo.

Bước 4. Xét tới nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

Bệnh này thường được gọi là viêm bàng quang. Phần lớn phụ nữ khoẻ mạnh dang độ tuổi hoạt động tình dục mà bị đái khó cấp tính là do mắc loại bệnh này. Đái khó thường là "ở phía bên trong" và đái khó suốt trong thời gian đi tiểu. Các nét khác của bệnh sử viêm bàng quang là; đái rắt (có thể tiểu tiền 15 phút một lần với lượng nước tiểu ít), mót đái, són đái, đái máu và đái ban đêm. Bệnh nhân có thể khó ở, sốt nhẹ, có cảm giác giống như bị cúm. Có thể bị đau lưng và khó chịu vùng trên mu, nhưng nếu có sốt cao, đau mạng sườn và thể trạng nhiễm độc thì đó là do viêm thận-bể thận cấp.

Khám thực thể bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới sẽ thay bụng bình thường, không có nhạy cảm đau ở góc sườn-cột sống và thường chỉ có nhạy cảm đau nhẹ ở vùng trên mu. Nếu có triệu chứng viêm âm đạo thì hãy thǎm khám âm đạo. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới tái phát, thǎm khám âm đạo có thể phát hiện sa bàng quang, sa niệu đạo, hoặc túi thừa niệu đạo.

ĐáNH GIá XéT NGHIệM CậN LÂM SàNG

Không phải bệnh nhân nào bị đái khó cũng cần phân tích và cấy nước tiểu. Dưới đây là hướng dẫn thực hiện các test. Nếu bệnh sử có nghi vấn viêm âm đạo thì phải làm tiêu bản ướt.

Nếu bệnh sử làm nghĩ tới nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì phải xét nghiệm nước tiểu. Tốt nhất là lấy mẫu nước tiểu sạch giữa bãi. Cần đưa ra những chỉ dẫn cẩn thận rõ ràng để bệnh nhân lấy được nước tiểu sạch. Bệnh nhân phải banh rộng các môi âm hộ và rửa âm hộ bằng ba lần vải gạc nhúng nước xà phòng. Mỗi lần rửa chỉ đưa vải gạc một lần duy nhất từ phía trước ra phía sau. Miếng gạc thứ nhất lau một bên của lỗ đái, miếng thứ hai lau bên đối diện và miếng thứ ba lau chính giữa lỗ đái. Sau đó dùng một miếng gạc khô lau một lần từ trước ra sau cho hết xà phòng và làm khô âm hộ. Trong khi banh rộng các môi, một ít nước tiểu được bài tiết ra chậu rửa. Sau đó lấy mẫu nước tiểu giữa bãi vào một bình đựng vô khuẩn.

Đầu tiên phải xét nghiệm mẫu nước tiểu dưới kính hiển vi để tìm các tế bào biểu mô âm đạo (hình 30.1). Nếu thấy có tế bào thì tức là nước tiểu bị nhiễm bẩn từ âm đạo và như thế phải lấy một mẫu nước tiểu sạch khác hoặc thông bàng quang để lấy.

Dấu hiệu nhạy bén nhất của nhiễm khuẩn là mủ niệu (trong nước tiểu có hơn 5 bạch huyết cầu trên một vi trường phóng đại lớn). Có thể phát hiện mủ niệu bằng soi hiển vi hoặc bằng que nhúng (thử men esterase bạch cầu). Nghiệm pháp men esterase bạch cầu có độ đặc hiệu đạt từ 94 đến 98% (dương tính giả 2 đến 6%) và độ nhạy đạt từ 74 đến 96% (âm tính giả 4 đến 26%). Quan sát hiển vi nhạy bén hơn que nhúng đối với đái máu và khuẩn niệu và là cách duy nhất để phát hiện trụ niệu (hình 30.2). Tuy là một dấu hiệu nhạy bén của nhiễm khuẩn, nhưng mủ niệu không cho biết vị trí nhiễm khuẩn và loại vi khuẩn gây nhiễm.

Cấy nước tiểu mà vi khuẩn mọc nhiều hơn 105 khuẩn lạc/ml thì không còn là tiêu chuẩn tốt để xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới. Dẫn chứng mới đây cho biết là 50% số phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới rõ ràng do vi khuẩn Coli, khi cấy nước tiểu vi khuẩn mọc từ 102 đến 104 khuẩn lạc/ml. Để có kết quả tốt phải cấy nước tiểu sạch giữa bãi vào môi trường trong vòng 20 phút. Điều này tránh sự gia tǎng số lượng giả tạo các khuẩn lạc do vi khuẩn mọc quá mức gây ra. Nếu quá 20 phút mà chưa cấy được thì phải để bệnh phẩm vào trong tủ lạnh.

Các dẫn chứng hiện nay cho rằng không cần cấy nước tiểu trong phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn nhất thời đường tiết niệu dưới. phụ nữ bị đái khó cấp tính thì tìm mủ niệu với chi phí ít cũng đủ để biết trước bệnh nhân nào dùng liệu pháp kháng sinh sẽ có lợi.

Nǎm 1983 Stamm báo cáo đã tìm thấy mủ niệu ở 90 đến 95% bệnh nhân có hơn 105 khuẩn lạc/1ml nước tiểu nuôi cấy, ở hơn 70% bệnh nhân có từ 102 đến 104 khuẩn lạc/1ml nước tiểu nuôi cấy và chỉ ở 1% bệnh nhân không triệu chứng với nước tiểu nuôi cấy âm tính (2). Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ cần làm trong những trường hợp sau đây: nhiễm khuẩn tái phát bởi cùng một loại vi khuẩn, có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong thời kỳ đang nằm viện hoặc sau khi ra viện, nhiễm khuẩn do thông hoặc do đặt dụng cụ, có tiền sử sỏi niệu, có tiền sử tiểu đường hoặc biến chứng của bệnh khác và nhiễm khuẩn trong lúc có thai. Nếu nghi ngờ viêm niệu đạo hay viêm cổ tử cung là do lậu thì phải cấy dịch xuất tiết trong môi trường Thayer-martin. Nhuộm Gram tìm thấy song cầu khuẩn nội bào thì cũng không phải là dấu hiệu đáng tin cậy cho chẩn đoán nhiễm N. gonorrhoeae. Nếu hỏi bệnh làm nghĩ tới nhiễm Chlamydia và xét nghiệm nước tiểu chỉ thấy mủ niệu nhưng không có khuẩn niệu thì cứ điều trị chống Chlamydia. Có thể cấy nước tiểu để tìm Chlamydia nhưng rất đắt. Test tìm kháng thể kháng Chlamydia có thể làm được và rẻ hơn cấy.

BIệN PHáP Chǎm SóC

Biện pháp chǎm sóc bệnh nhân đái khó được tóm tắt trong hình 30.3. Nhiều điểm quan trọng cần phải nhấn mạnh. Hãy đám bảo là hỏi bệnh nhân về cả các triệu chứng âm đạo cũng như triệu chứng tiết niệu, vì một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cả hai cơ quan. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu và đã loại trừ được viêm thận-bể thận cấp tính thì hãy khẳng định liệu bệnh nhân có nguy cơ viêm thận-bể thận hạ lâm sàng không (xem các tiêu chuẩn trình bày trong phần bệnh cǎn ở trên). Nếu bệnh nhân có nguy cơ viêm thận-bể thận hạ lâm sàng thì cần xét nghiệm và cấy nước tiểu. Nếu tìm thấy mủ niệu và trụ niệu, hoặc cấy nước tiểu mà mọc nhiều hơn 105 khuẩn lạc/1ml thì phải điều trị bệnh nhân theo phác đồ chung trong 10 đến 14 ngày (phác đồ dùng trimethoprim-sulfamethoxazole: TMP-SMZ,uống viên phối hợp kép này hai lần mỗi ngày hoặc amoxicillin 500mg ba lần một ngày). Tiếp tục cấy nước tiểu 2 đến 4 ngày sau khi kết thúc điều trị nếu còn nghi ngờ viêm thận-bể thận hạ lâm sàng. Nếu lần cấy thứ hai này mà dương tính thì làm kháng sinh đồ và điều trị bằng kháng sinh thích

hợp trong 4 đến 6 tuần. Nếu bệnh nhân không có nguy cơ viêm thận-bể thận hạ lâm sàng thì chỉ cần xét nghiệm nước tiểu. Nếu có mủ niệu mà không thấy khuẩn niệu thì điều trị chống nhiễm Chlamydia (tức là doxycycline 100mg hai lần một ngày hoặc tetracycline 500mg bốn lần một ngày trong 14 ngày). Nghi ngờ nhiễm lậu thì phải điều trị thích hợp và dựa vào kết quả cấy vi khuẩn.

Hình 30.3: Sơ đồ đánh giá trường hợp phụ nữ đái khó

bệnh nhân có nguy cơ thấp thì mủ niệu và khuẩn niệu thường do viêm bàng quang (nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới). Chỉ cần cấy nước tiểu nếu bệnh nhân đã bị viêm bàng quang ba lẩn hoặc hơn trong một nǎm. Điều trị theo phác đồ chung dùng các kháng sinh thích hợp ( như, amoxicillin 500mg ba lần một ngày hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole hai lần một ngày) trong 14 ngày.

Có nhiều thông tin về các thay thế cho chế độ điều trị truyền thống 10 đến 14 ngày để chữa viêm bàng quang không biến chứng. Một số nhà lâm sàng vẫn cổ vũ cho trị liệu đơn liều. Lợi ích của biện pháp này so với chế độ điều trị truyền thống 10-14 ngày là ở chỗ làm bệnh nhân tuân thủ hơn, giảm phí tổn, và có ít tác dụng phụ (bao gồm giảm đáng kể bệnh nấm âm đạo do điều trị sinh ra). Chế độ điều trị đơn liều hay được sử dụng nhất để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng là ba viên phối hợp kép trimethoprim-sulfamethoaole (TMP-SMZ 160mg/800mg). Tỷ lệ khỏi đối với chế độ điều trị này đã được ghi nhận là 65%. Các thuốc khác như amoxicillin (3mg) hoặc sulfisoxazole (2mg) cũng đã được dùng đơn liều, nhưng nói chung là có vẻ kém hiệu quả hơn. Nhóm kháng sinh quinolon có thể đạt tỷ lệ khỏi 80% khi dùng trị liệu đơn liều (4).

Tuy nhiên, nhìn chung niềm lạc quan sớm về cách điều trị đơn liều đã bị thay thế bởi chứng cứ cho rằng chế độ điều trị 3 ngày có thể là cách lựa chọn tốt nhất cho phác đồ điều trị chung. Điểm các dữ liệu được công bố thì thấy rằng chế độ điều trị 3 ngày có hiệu quả hơn chế độ đơn liều đối với mọi thuốc kháng khuẩn đem thử nghiệm. Chế độ 3 ngày (hay dùng nhất là TMP-SMZ hoặc quinolon mới) chữa khỏi hầu như tất cả những trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới đơn thuần. Với chế độ điều trị này thì các bệnh nhân không khỏi thường là bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên tiềm ẩn và do đó cần điều trị lâu hơn.

Nhóm kháng sinh quinolon mới có hiệu quả cao chống lại hầu hết các vi khuẩn gây viêm đường tiết niệu. Sau một liều uống nồng độ các thuốc này tập trung trong nước tiểu cao, nhờ thế mà điều trị ngắn hạn (nghĩa là 3 ngày) nhiễm khuẩn đường tiết niệu rất có hiệu quả (4,5).

Tất cả bệnh nhân đều cần theo dõi cẩn thận. Nếu có triệu chứng tái phát hay không khỏi sau bất cứ chế độ điều trị nói trên nào thì đều phải cấy nước tiểu, và phải điều trị bệnh nhân trong 4 đến 6 tuần, vì có thể có nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

Hãy nhớ rằng viêm âm đạo do nấm Candida monilia là biến chứng hay gặp khi điều trị kháng sinh. Do đó các bệnh nhân có tiền sử nhiễm nấm khi dùng kháng sinh đều phải cho miconazole (Monistat) hoặc clolrimazole (Gine-lotrimin) đồng thời với kháng sinh hoặc cho khi thấy khởi phát ngứa âm đạo.

CáC TRƯờNG HợP ĐặC BIệT

Có một số trường hợp đặc biệt cần bàn luận ngắn gọn:

Đái khó tái phát

Đa số trường hợp là tái nhiễm một vi khuẩn mới. Nếu tái phát bởi cùng một loại vi khuẩn trong vòng 14 ngày sau khi điều trị thì có nghĩa là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên chưa được giải quyết. Sau khi giao hợp, nồng độ vi khuẩn trong bàng quang tǎng lên tạm thời gấp 10 lần. Có người gợi ý là đi tiểu sớm sau khi giao hợp có thể làm giảm nồng độ vi khuẩn trong bàng quang xuống nhanh và do đó làm giảm khả nǎng nhiễm khuẩn. Một lời khuyên khác cho bệnh nhân đái khó tái phát là đi tiểu nhiều lần và uống nhiều nước.

Khuẩn niệu tiềm ẩn

Phụ nữ không có triệu chứng lâm sàng nhưng có mủ niệu và cấy nước tiểu mọc hơn 104 khuẩn lạc/1ml thì rất hay có bất thường ở đường tiết niệu như sẹo thận khi chụp bể thận bằng tiêm thuốc vào tĩnh mạch. Chưa có chứng cớ nào để nói rằng điều trị khuẩn niệu sẽ ngǎn ngừa sẹo hóa tiếp tục. Khuẩn niệu tiềm ẩn làm tǎng tỷ lệ tử vong ở người già, nhưng cũng lại không có chứng cớ để nói rằng điều trị khuẩn niệu sẽ làm thay đổi tỷ lệ tử vong đó. Nhóm bệnh nhân có khuẩn niệu tiềm ẩn rất cần phải điều trị là các phụ nữ có thai. Nếu không được điều trị thì khuẩn niệu lúc có thai sẽ dẫn tới viêm thận-bể thận cấp với tỷ lệ rất cao (tới 40%), mà viêm thận-bể thận lúc mang thai lại đưa tới sinh con thiếu cân, đẻ non, nhiễm khuẩn máu sơ sinh và tử vong.

Đái khó ở nam giới

Viêm niệu đạo là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên đái khó ở nam giới. Các tác nhân thông thường nhất gây viêm niệu đạo nhiễm khuẩn ở nam giới là: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis và Ureaplasma urealyticum. Chlamydia là nguyên nhân của 50 đến 60% trường hợp viêm niệu đạo không do lậu và Ureaplasma là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp còn lại. Trong bệnh lậu thường thấy đái khó nặng và dịch xuất tiết niệu đạo màu vàng. Còn viêm niệu đạo không do lậu thì dịch xuất tiết thường trong và trắng và đái khó nhẹ hơn.

Virút Herpest cũng có thể gây đái khó nặng, nhưng khi tổn thương Herpest ở dương vật xuất hiện thì chẩn đoán đã rõ ràng. Đái khó ở nam giới còn có các nguyên nhân không nhiễm khuẩn như chấn thương tại chỗ, hóa chất và các chất kích thích (như xà-phòng, bọt ngừa thai) và các phản ứng dị ứng.

Một nguyên nhân nữa của đái khó ở nam giới là viêm tuyến tiền liệt. Bệnh nhân viêm tuyến tiền liệt cũng có thể kêu là khó ở, mệt mỏi, đau bụng dưới, đau thắt lưng, hoặc cảm giác đè nén trực tràng. Tuyến tiền liệt có thể bị to ra, đau nhẹ, và mềm. Vì cách điều trị viêm tuyến tiền liệt và viêm niệu đạo khác nhau, nên xác đinh vị trí viêm là quan trọng.

Đối với nam giới, phương pháp xác định nguồn gốc tế bào viêm hoặc vi khuẩn là phương pháp ba cốc của Stamey (3). Lấy ba mẫu nước tiểu tách rời nhau để quan sát vi thể tìm mủ niệu và khuẩn niệu. Cốc đầu tiên 5 đến 10ml nước tiểu đặc trưng cho niệu đạo, cốc giữa bãi đặc trưng cho bàng quang và mẫu có xoa bóp mặt sau tuyến tiền liệt đặc trưng cho tuyến này.

Chế độ điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đã nói ở phần trên đối với phụ nữ cũng áp dụng cho nam giới. Nếu dịch xuất tiết niệu đạo nhuộm Gram và cấy để tìm lậu cầu âm tính thì phải điều trị bệnh nhân chống chlamydia (doxycycline 100mg hai lần một ngày hoặc tetracycline 500mg bốn lần một ngày trong 14 ngày). Vì nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng ở nam giới ít phổ biến hơn ở nữ giới nhiều, nên một số tác giả cho rằng nam giới bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (trên và dưới) rõ rệt thì phải đánh giá như là biến chứng nội khoa (ví dụ của tiểu đường) hay là một bất thường về giải phẫu (ví dụ phát hiện nhờ chụp bể thận đường tĩnh mạch, hay soi bàng quang).

Bệnh nhân cao tuổi

Các bệnh nhân già bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phải được đánh giá cẩn thận vì có nhiều biến đổi sinh lý xảy ra theo tuổi và có thể có các bệnh khác cùng xuất hiện. Hai hội chứng tiết niệu thường gặp gây nên nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở người già là tắc đường tiết niệu và són đái. Hiệu quả điều trị trong những trường hợp này phụ thuộc vào việc giải quyết những bệnh tiềm ẩn, cộng thêm với trị liệu kháng khuẩn thích hợp.

TàI LIệU THAM KHảO:

1. Komaroff AL: Acute dysuria in women. N Engl J Med 310: 368-375, 1984.

2. Stamm WE: Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 75 (1B): 53-58, 1983.

3. Stamey TA: Urinary Infections. Baltimore, William & Wilkins, 1972.

4. Powers RD: New directions in the diagnosis and therapy of urinary tract infections. Am J Obstet Gynecol 1 64 (5, pt.2): 1387-1389, 1991.

5. Andriole VT: Use of quinolones in treament of prostatitis and lower urinary tract infections. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 10(4): 342-350, 1991.