Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 29: Bệnh tim mãn tính

Chương 29: Bệnh tim mạn tính

Donald O. Kollisch là Philip D. Sloane

Quản lý thường xuyên bệnh tim mạn tính, nguyên nhân dẫn đầu về tàn phế ở Hoa Kỳ ngày nay, chiếm phần lớn công việc tại các phòng khám của các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Phần lớn bệnh nhân tim là người cao tuổi, điều đó có ý nghĩa vì nguyên nhân phần lớn các vấn đề của tim là sự thay đổi xơ vữa hoặc thoái hóa . Một trong những thực chứng của điều này là các vấn đề về tim không phải chỉ là vấn đề của bệnh nhân mà cũng còn thuộc bối cảnh của các vấn đề y tế khác. Do đó, việc chẩn đoán và quản lý các bệnh tim phải luôn luôn tập trung vào bệnh nhân hơn là vào chẩn đoán. Không có một cách đúng để điều trị bất kỳ vấn đề tim nào, và - vì tim là một ẩn dụ mạnh mẽ như thế cho chính cuộc sống - không có vấn đề tim nào lại không tác động một cách có ý nghĩa lên bản thân bệnh nhân.

Bệnh tim là lý do tử vong dẫn đầu ở Hoa Kỳ cho những người trên tuổi 65. Thầy thuốc luôn có thể làm hết đau và khó chịu và cũng thường kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. Nhưng, mặc dầu những tiến bộ mới đây của công nghệ và dược lý học là rất ấn tượng chúng ta vẫn chưa thể "đánh" cái chết. Phần lớn các bệnh nhân cao tuổi hiểu điều đó, và chúng ta hy vọng rằng các thầy thuốc của họ cũng hiểu.

BA HộI CHứNG CHUNG CủA BệNH TIM

Trong việc quản lý bệnh nhân có vấn đề về tim, sẽ có ích khi ta quan niệm được 3 hệ thống riêng biệt (nhưng có liên hệ qua lại): (a) một "cái bơm" bằng cơ bắp tống chất lỏng (máu) đi khắp cơ thể (b) một mạng lưới các dây điện và (c) một se ri các "mạch dẫn" cung cấp cho các hệ thống cơ và điện. Sự trục trặc của mỗi hệ thống gây ra những hội chứng riêng biệt nhưng cũng như ở bất kỳ cỗ máy phức tạp nào, hư hỏng ở một hệ thống thường dẫn đến vấn đề cho hệ thống khác.

Những vấn đề của bơm dẫn đến kết quả là quá ít máu đến các cơ quan khác và/ hoặc máu lộn trở lại một trong các tâm thất. Sau đây là các hội chứng suy tim ứ máu:

* Khi không đủ máu ra khỏi tim đến cơ thể sẽ sinh ra các vấn đề như hạ huyết áp, suy thận và mệt mỏi.

* Khi máu lộn trở lại tâm thất phải (suy tim phải), chất lỏng ứ đọng ở các vùng phụ thuộc như vùng mắt cá chân hay khoang phúc mạc. Do đó có phù ngoại vi, tràn dịch màng bụng, gan to, phình tĩnh mạch cổ.

* Khi tâm thất trái yếu (suy tim trái) sẽ làm tǎng áp suất thuỷ tĩnh trong các tĩnh mạch phổi gây nên ứ đọng chất lỏng trong các khoảng phế nang và màng phổi. Về mặt lâm sàng, sự tǎng chất lỏng này gây khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, tiếng ran ở ngực và tràn dịch màng phổi.

Các vấn đề về tạo xung động điện hoặc dẫn truyền xung động theo mạng dây của tim, gây ra loạn nhịp các loại, thường có hên hệ rõ ràng giữa vị trí giải phẫu của tổn thương với loại loạn nhịp được tạo thành.

Loạn nhịp gây ra các hội chứng quan trọng về mặt lâm sàng trước hết vì nó gây nhiễu nhịp bình thường của bơm.

Trục trặc trong tuần hòa n động mạch vành dẫn đến cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, mà về phần nó lại tạo ra các hội chứng suy tim ứ máu khác nhau do cơ tim làm việc kém hiệu quả. Nói đơn giản, cơ tim đau khi nó không đủ oxy, do đó đau ngực xẩy ra một cách điển hình khi tim phải làm việc nhiều hơn khả nǎng cung cấp máu cho nó.

TIếP CậN VớI BệNH NHÂN

Mặc dầu các bác sĩ gia đình thường làm chẩn đoán đau ngực, suy tim, loạn nhịp hoặc bệnh van tim, nhiều bệnh nhân tim mà chúng ta gặp đã nhận biết là có một vấn đề về tim. Phần lớn cái mà chúng ta làm là quản lý một bệnh mạn tính hơn là chẩn đoán một bệnh cấp. Các bệnh nhân với bệnh tim ổn định thường được khám tại phòng khám để theo dõi với khoảng cách 1 đến 6 tháng, tuỳ thuộc vào các bệnh khác của họ, khả nǎng xấu đi của bệnh, các tác dụng phụ của thuốc và cả vào cá tính của bệnh nhân và thầy thuốc.

Trong việc quản lý bệnh nhân có bệnh tim mạn tính thì việc có thể duy trì chức nǎng tốt nhất trong thời gian dài nhất có thể là mục đích của điều trị. Khi làm các quyết định, các nguy cơ và tác dụng phụ của điều trị nội khoa và phẫu thuật phải được cân nhắc kỹ càng với các lợi ích về chức nǎng. Bệnh nhân có thể cần sự khuyên bảo, khuyến khích và giúp đỡ của bạn để làm những điều quan trọng đối với họ, như khi họ muốn đi thǎm gia đình ở thành phố khác hay chỉ đơn giản là họ muốn hoạt động nhiều hơn ở nhà.

Hội Tim mạch Nữu Ước đã xác lập các tiêu chuẩn để chia giai đoạn tác động của bệnh tim lên đời sống hàng ngày của bệnh nhân. Những tiêu chuẩn này là có ích trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh đau ngực hoặc suy tim ứ máu. Bảng 29.1 giới thiệu các tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Nữu Ước.

Bảng 29.1: Các tiêu chuẩn chức nǎng của Hội Tim mạch Nữu Ước cho bệnh nhân tim.

Loại

Giới hạn chức nǎng

Mô tả

I

Không hạn chế

Hoạt động thể lực thông thường không làm mệt, khó ở hay đánh trống ngực. Sức chịu đựng hoạt động thể lực nặng có thể giảm

II

Hoạt động hạn chế nhẹ

Dễ chịu khi nghỉ. Hoạt động thể lực vừa (như lên cầu thang) đưa đến mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực.

III

Hoạt động hạn chế rõ

Dễ chịu khi nghỉ. Chỉ một hoạt động rất nhẹ cũng dẫn đến các triệu chứng.

IV

Không có khả nǎng làm bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không khó chịu

Bất kỳ hoạt động thể lực nào cũng đều làm khó chịu tǎng lên. Khó thở do suy tim ứ máu ở cả lúc nghỉ.

*Trích từ Braunwald E (biên tập): bệnh tim, xuất bản lần thứ 3. Philadelphia, WBs 1988, trang 12.

Có nhiều nghiệm pháp tinh tế để đánh giá và theo dõi những bệnh nhân này. Trước khi chỉ định làm một xét nghiệm, hãy tự hỏi mình là sẽ làm gì với kết quả dương tính, với kết quả âm tính và với kết quả nghi ngờ. Phải chắc chắn rằng nghiệm pháp sẽ thực sự giúp bạn ra các quyết định. Nếu bạn thấy không chắc chắn hãy tìm sự giúp đỡ tư vấn từ một nhà tim mạch mà sự đánh giá của họ được bạn tin tưởng.

Một trong những thử thách lớn nhất là xác định mức nguy cấp khi một bệnh nhân báo một thay đổi trong triệu chứng. Chẳng hạn, một cú điện thoại báo các triệu chứng đang xấu đi ở một bệnh nhân có suy tim ứ máu đã biết có thể chỉ là một sự giao động không quan trọng của các triệu chứng (chẳng hạn do ǎn muối quá nhiều tối hôm trước) hoặc có thể là một vấn đề mới hòa n toàn (chẳng hạn sự xuất hiện của rung nhĩ). Khả nǎng của một thầy thuốc đánh giá được các tình huống này sẽ được hòa n thiện nhờ vào kinh nghiệm và sự hiểu biết bệnh nhân do sự chǎm sóc lâu dài. Tuy nhiên, như một nguyên tắc, thầy thuốc phải ngả về phía khẩn cấp đi thǎm bệnh nhân nếu vấn đề là bệnh tim.

ĐAU THắT NGựC

Chần đoán

Cảm giác đau trong đau thắt ngực phản ánh sự thiếu oxy ở cơ tim. Trong cách nói đơn giản hóa (thường dùng trong giáo dục bệnh nhân) người ta có thể nghĩ angina như một "con ngựa điên" (charley) của cơ tim. Sự đòi hỏi oxy trước tiên là một chức nǎng của công cơ tim (khối lượng và trạng thái co) và nhịp tim, do đó tǎng một trong những cái đó đều làm tǎng nhu cầu oxy, điều này có thể hoặc không có thể được đáp ứng bởi hệ thống cung cấp có sẵn, đó là tuần hòa n mạch vành.

Sự suy giảm hay gặp nhất trong sự cân bằng này thể hiện trong xơ vữa mạch vành hay co thắt mạch vành làm giảm cung cấp máu cho cơ tim trong cố gắng thể lực hay stress cảm xúc. Đau thắt tim được khởi động (ít ra là lúc ban đầu) khi có nhu cầu nhất thời về tǎng oxy ở các cơ ngoại vi gây ra tǎng nhịp tim. Cơ tim phải làm việc nặng hơn và về phần mình đòi hỏi tǎng tuần hòa n mạch vành. Nhu cầu oxy của cơ tim cũng có thể tǎng lên một cách trường diễn, như trong phì đại tâm thất ở người cao huyết áp lâu ngày hay sau nhồi máu cơ tim (cơn đau tim) gây sẹo ở một phần tâm thất với sự phì đại bù trừ của phần cơ còn lại.

Lượng giá bệnh nhân

Chương 21 mô tả các triệu chứng biểu hiện của đau thắt ngực. Khi bạn đánh giá và quản lý bệnh nhân với bệnh tim thiếu máu đã biết, điều quan trọng hơn là hỏi bệnh nhân để biết về các cơn xuất hiện, tần số mức nghiêm trọng của các cơn hơn là mô lả chi tiết cái đau. Vì sự thay đổi các triệu chứng có thể không nguy kịch, bệnh nhân cần được khuyến khích để thảo luận về cuộc sống của họ trong nhiều cảnh huống, bao gồm phản ứng của họ với thời tiết lạnh, thức ǎn và những riêng tư về tính dục, và đặc biệt là hỏi về cố gắng thể lực. Những thay đổi được báo cáo trong triệu chứng đau thắt ngực thường làm bệnh nhân sợ và cần được luôn xem lại cẩn thận.

Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch có tầm quan trọng đặc biệt. Hãy xem xét hồ sơ bệnh nhân để chắc chắn rằng bạn đã nắm vững tiểu sử gia đình và cá nhân hên quan đến bệnh tim, đái tháo đường, tǎng lipid máu, cao huyết áp và hút thuốc. Hãy thu thập thông tin còn thiếu hoặc cần cập nhật.

Khám lâm sàng thường thấy bình thường ở những bệnh nhân đau thắt ngực. Tiếng thổi nghe được ở vùng động mạch chủ hay ở bờ xương ức trái nghĩ đến khả nǎng co hẹp động mạch chủ, sự trào ngược của động mạch chủ và bệnh tim phì đại, tất cả những bệnh này đều có thể gây ra đau thắt ngực ngay cả khi không có bệnh động mạch vành. Đôi khi, một tiếng tim thứ 3, một tiếng tim thứ 4 hoặc một tiếng thổi nghe được trong một cơn đau ngực (như trong một nghiệm pháp gắng sức), chỉ ra rằng thiếu máu mạch vành thường nghiêm trọng đến mức sinh ra loạn chức nǎng tim tạm thời.

CáC XéT NGHIệM Và CáC XéT NGHIệM PHụ

Các xét nghiệm máu có lợi ích trước tiên để tìm các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường và tǎng lipid máu, bệnh tuyến giáp, thiếu máu và đa hồng cầu. Chụp X-quang ngực cũng có khi có ích để phát hiện suy tim ứ máu kèm theo một cách tình cờ.

Điện tim 12 đạo trình lúc nghỉ là có ích ở thời điểm chẩn đoán và trong cơn đau. thời điểm chẩn đoán, điện tim có thể gợi ý là có bệnh tim thiếu máu do chỉ ra một nhồi máu cơ tim cũ hay một rối loạn dẫn truyền. Khoảng một nửa thời gian các bệnh nhân đau thắt ngực vẫn có điện tim lúc nghỉ bình thường. Việc phát hiện các bất thường điện tim trong cơn đau là đặc hiệu hơn và nhạy hơn, những thay đổi đặc hiện nhất của đau thắt ngực cấp là đoạn ST tụt thấp hơn 1 mm, sóng T đảo ngược và trở lại được bình thường khi cơn đau qua đi.

Nghiệm pháp gắng sức (stress) có thể giúp làm được chẩn đoán khi mà bệnh sử và điện tim lúc nghỉ chưa đủ. Độ nhạy chung của nghiệm pháp tốt nhất là 85%, nhưng có 2 điểm quan trọng làm kém đi. Một là, nghiệm pháp có thể âm tính ở 15% các bệnh nhân nặng nhất (ví dụ, hoặc nghẽn đáng kể ở 3 trong số các động mạch vành lớn hoặc là thân động mạch vành trái). Hai là, nghiệm pháp âm tính không thể loại trừ được các tổn thương mạch vành kém nguy kịch. Tǎng cường nghiệm pháp gắng sức với chụp hình thallium làm tǎng độ nhạy của nghiệm pháp nhưng cũng làm tǎng gấp 4 giá tiền; những nghiệm pháp như thế chỉ được chỉ định nếu các thông tin bổ sung sẽ giúp cho việc quản lý bệnh nhân.

Chụp động mạch vành (thông tim) giúp biết chắc chắn với độ chuẩn xác cao mức độ và vị trí của tắc nghẽn mạch vành. Đây là một quy trình xâm hại và do đó chỉ dành cho các bệnh nhân mà thông tin thu được sẽ làm thay đổi cách quản lý của bạn. Cụ thể chụp động mạch được chỉ định: (a) nếu bạn hoặc người tư vấn của bạn đang nghĩ đến một cách nghiêm túc phẫu thuật đường nhánh mạch vành hay tạo hình mạch qua da, (b) nếu các nghiệm pháp khác là nghi ngờ và cần thiết phải làm một chẩn đoán xác định hoặc loại trừ hẳn bệnh mạch vành, hoặc vì các triệu chứng của bệnh nhân không đầy đủ hoặc vì bệnh nhân có một cuộc sống nguy cơ cao (ví dụ phi công).

Nên nhớ rằng các kết quả nghi ngờ hay kết quả dương tính giả có thể đẻ ra cả "dòng thác" các xét nghiệm khác, được chỉ định "cốt để cho chắc chắn" Điều đó là phổ biến, đáng tiếc là bậc cuối của cái thác đó lại là chụp động mạch vành làm tốn kém và chấn thương cảm xúc. Cũng may là chụp động mạch không còn quá nguy hiểm nữa. Thêm nữa, các công nghệ mới như chụp siêu âm qua lòng mạch có thể cung cấp các dữ kiện chẩn đoán tốt hơn trong tương lai và cũng ít nguy cơ hơn.

Xử lý

Các mục đích chung của xử lý bệnh nhân trong đau thắt ngực bao gồm:

- Làm giảm các yếu tố trong nguy cơ xơ vữa động mạch.

- Làm tǎng tối đa khá nǎng chức nǎng của bệnh nhân.

- Làm giảm tối thiểu tần số và cường độ của đau ngực.

- Phòng ngừa chết sớm.

Sự giảm yếu tố nguy cơ sẽ hạn chế sự tiến triển của bệnh động mạch vành, nó có gây được sự lui bệnh hay không thì còn đang tranh luận. Việc triển khai các mục đích trên bao gồm giáo dục mở rộng cho bệnh nhân việc sử đụng thuốc, điều trị các bệnh cùng tồn tại làm bệnh xấu đi (đặc hiệu nhất là cường giáp và cao huyết áp) và xác định " tái tạo mạch" bằng phẫu thuật.

Chúng tôi gọi giáo dục bệnh nhân là tổng của các thông tin của bạn với bệnh nhân và nó nhiều hơn nhiều những gì cung cấp trong tờ bướm về bệnh (đọc chương 17: thảo luận chi tiết về giáo dục bệnh nhân). Các nỗ lực giáo dục cần lập trung vào các chiến lược giảm nguy cơ hiện thực nhằm giúp các bệnh nhân hút thuốc hay lipit máu cao. Chúng cũng cần giúp các bệnh nhân làm theo những thay đổi phong cách sống và dùng thuốc được chỉ định cho việc điều trị cao huyết áp, đái tháo đường, lipid huyết cao, và chứng đau thắt ngực. Thêm nữa, bạn cần cố gắng tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân như một cá thể và một thành viên gia đình, giúp đỡ bệnh nhân của bạn thay đổi các hoạt động hàng ngày sao cho ít làm mất bản chất của họ nhất.

DùNG THUốC

Dùng thuốc có thể giúp bệnh nhân cải thiện sự thoải mái và chức nǎng của họ. Các thứ thuốc thông dụng nhất để điều trị đau thắt ngực được giới thiệu trong bảng 29.2. Khi kê đơn thuốc và theo dõi tác dụng của chúng bạn cần cảnh báo tác dụng phụ và các lương tác thuốc.

Bảng 29.2. Thuốc ngừng dùng trong điều trị đau thắt ngực và suy tim ứ huyết (STƯH)

Thuốc

Khoảng liều điển hình

Có ích trong

Tác dụng phụ thường gặp

Đau ngực

Suy tim ứ huyết

Chi phí

Nitrat tác dụng ngắn

Nitroglycerin

 

0,3-4,0 mg (dưới lưỡi)

 

+++

   

 

Đau đầu, hạ huyết áp thoáng qua.

Nitrat tác dụng dài

Nitroglycerin kem bôi

Isosrbid dinitrat

Nitroglycerin qua da

 

7-27 mg/ngày

40-320 mg/ngày

0,4-0,8 mg/ngày

 

+++

+++

+++

   

 

Đau đầu

Đau đầu

Đau đầu, viêm da tiếp xúc

Phong bế b

Propranolol

 

Metroprolol

 

Atenolol

 

30-480 mg/ngày

100-200 mg/ngày

25-100 mg/ngày

 

+++

+++

+++

   

 

Co phế quản, trầm cảm, mệt mỏi, nằm mộng.

Giống Propranolol nhưng nhẹ hơn

Giống Metoprolol nhưng nhẹ hơn

c chế ACE

Captopril

Enalapril

Fosinopril

 

25-150 mg/ngày

2,5-20 mg/ngày

10-20 mg/ngày

 

0

0

0

   

 

Ho, hạ huyết áp

Giống như captoril

Giống như captoril

Thuốc dãn mạch

Hydralazine

 

Prazosin

 

50-200 mg/ngày

 

1-10 mg/ngày

 

0

0

   

 

Nhịp tim nhanh do phản xạ, hạ huyết áp ở thế đứng

Hạ huyết áp ở liều đầu

Thuốc lợi liệu

Furosemide

 

 

Hydrocholorothiazid

Metazolon

 

20-240 mg/ngày

 

 

12,5-100 mg/ngày

12,5-10 mg/ngày

     

 

Đái nhiều, hạ huyết áp, hạ kali huyết, hạ natri huyết, tǎng urê huyết

Như Furo semid

Như Furo semid

Digitalis

Digoxin

 

0,0625-0,25 mg/ngày

     

 

Độc tính (co giật, nhìn thấy xanh vàng, rối loạn tiêu hóa, loạn nhịp) thường gặp vì liều điều trịgần liều độ.

a. Bảng được soạn với sự trợ giúp của Timothy Ives, Tiến sĩ Dược khoa, Thạc sĩ Y tế công cộng.

b. Khóa: + Tác dụng thuận; - Tác dụng nghịch; 0: Không tác dụng

c. Đôi khi dùng kết hợp với Triamteren (như Maxzide, Diazide)

Những vấn đề quan trọng cần ghi nhớ là:

Sự dung nạp thuốc được mô tả ở các bệnh nhân dùng nitrat tác dụng dài. Để tránh điều này, bệnh nhân dùng thuốc này cần có khoảng cách không dùng thuốc 6-8 giờ mỗi ngày.

Các thuốc phong bế b-adrenergic làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do làm giảm nhịp tim và co bóp của tim. Do đó chúng cần được dùng một cách thận trọng, nếu không phải là tất cả thì cũng là trên các bệnh nhân có suy tim ứ máu. Propranolol là thuốc phong bế b số 1 trên thị trường, nó không đắt nhưng lại có nhiều tác dụng phụ nhất. Metoprolol, atenolol, nadolol có một số lợi thế hơn trong việc định liều và tác dụng phụ nhưng lại đắt hơn.

Trong số các thuốc chẹn kênh Calci, diltiazem là thứ lựa chọn tốt nhất vì nó ít làm hạ huyết áp và ít giảm co bóp của tim hơn so với các thuốc khác.

những bệnh nhân có suy tim ứ máu, dùng thuốc để cải thiện tính co bóp và giảm nhu cầu oxy của cơ tim, như digitalis, các thuốc lợi niệu và các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, cũng có thể có các tác dụng có ích trong cả bệnh đau thắt ngực.

TạO HìNH ĐộNG MạCH VàNH Từ LòNG MạCH QUA ĐườNG DA (PTCA) Và PHẫU THUậT Rẽ NHáNH ĐộNG MạCH VàNH (CABG)

PTCA là kỹ thuật luồn một quả bóng vào trong chỗ tổn thương hẹp để thiết lập lại dáng của động mạch vành. Nó được tiến hành trong labo thông tin và có ích cho các bệnh nhân chọn lọc với bệnh của một trong hai mạch. Vấn đề hay gặp nhất của quy trình này là nhanh chóng bị hẹp trở lại. CABG có ích cho những bệnh nhân với bệnh 3 mạch hoặc bệnh nhân bị bệnh thân mạch vành trái. Nó làm mất đau rất tốt cho bệnh nhân bị đau thắt ngực trầm trọng, lợi ích lâu dài của nó còn chưa được rõ ràng lắm.

Khi người thầy thuốc gia đình chỉ định điều trị tạo hình mạch hay phẫu thuật cho một bệnh nhân tim thiếu máu thì quan hệ tốt với một chuyên gia tim mạch tư vấn là vô cùng quý giá. Có trường hợp nhu cầu làm tạo động mạch vành hoặc ghép rẽ nhánh mạch vành là tuyệt đối và hiển nhiên. Thông thường hơn, việc loại bỏ triệu chứng và khả nǎng tǎng tuổi thọ do phẫu thuật phải được đem cân nhắc với các nguy cơ phẫu thuật, kể cả tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong, không thoải mái và giá thành. Trong những tình huống này có được lời khuyên của một tư vấn có quan điểm giống với sự đánh giá của bạn và của những người mà bạn tin là cực kỳ hữu ích.

SUY TIM ứ HUYếT

Chẩn đoán

Như một cái bơm 4 buồng, chức nǎng của tim phụ thuộc vào lực co bóp của tâm thất, các thành tim có độ chun giãn đúng theo nhu cầu, kích thước buồng tim có tỉ lệ thích hợp và các van mở hòa n toàn, không hở. Khi bơm không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể thì sinh ra suy tim ứ máu. Bốn nguyên nhân hay gặp nhất của suy bơm là bệnh mạch vành, bệnh cơ tim thường là không rõ nguyên nhân hoặc do virus, đôi khi do rượu hay nhiễm độc), cao huyết áp và bệnh van (xem bảng 29.3).

Bảng 29.3. Những nguyên nhân thường gặp của suy tim ứ huyết

Bệnh động mạch vành

Bệnh tim cao huyết áp

Bệnh cơ tim giãn

Bệnh van tiến triển (ví dụ: Hẹp van tǎng mạo)

Bệnh động mạch vành chịu trách nhiệm 2/3 bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối. Nó gây suy tim ứ huyết vì : (a) Nhồi máu rộng hay nhiều ổ nhồi máu đã loại trừ một lượng đáng kể cơ tim; (b) Thiếu máu tǎng dần làm suy yếu sức co bóp tim).

Phần lớn sự giảm sút trong suy tim ứ huyết xuất hiện trong tâm thu do tâm thất không đủ khả nǎng tống máu ra trước. Một số suy tim đặc biệt là suy tim do cao huyết áp, có thể lại thuộc tâm trương với tâm thất trái phì đại và giãn ra không được tốt. Thường gặp hơn là trên một bệnh nhân có kết hợp cả 2 thứ rối loạn chức nǎng tâm thu và tâm trương. Mức độ suy có thể được đo bằng "phân số tống máu" mà giá trị thường là 50-60%, nhưng trong suy tim ứ huyết nặng có thể chỉ còn dưới 25%.

CáC TRIệU CHứNG Và DấU HIệU CủA SUY TIM ứ MáU

Khó thở và phù là các dấu hiệu chính yếu của suy tim ứ máu. Khó thở là triệu chứng nhạy nhưng không đặc hiệu của tǎng áp lực nhĩ trái và xung huyết phổi. Đặc biệt bạn cần nghe để mô tả về khó thở khi gắng sức, thông thường cơn khó thở kịch phát về đêm. Phù ngoại vi thường là dấu hiệu đại diện của suy tìm phải ứ huyết. Tǎng mệt mỏi, một dấu hiệu của tống máu khỏi tim kém, thường là triệu chứng sớm nhất của suy tim ứ huyết. Một chỉ định sớm khác của sự phát triển hay xấu đi của suy tim ứ huyết là tǎng cân, dấu hiệu này thường đi trước khó thở thực sự hoặc phù thấy rõ. Không giống đau thắt ngực, việc khám thực thể trong suy tim ứ máu là cực kỳ quan trọng. Suy tim bên phải được thể hiện bằng giãn tĩnh mạch cổ và hồi lưu gan-tĩnh mạch cổ, đáng tiếc là điều này khó nhận biết. Dễ phát hiện nhưng không đặc hiệu là phù chân và cổ chướng. Sự giảm công nǎng tim trái được ghi nhận bằng lạnh các chi, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. huyết phổi biểu hiện ở tiếng ran (thường ở cả 2 đáy phổi) và ứ đọng tiết dịch màng phổi (thường nhiều ở bên phải). Hãy nghe tim cẩn thận để nghe được tiếng thứ 3 ngựa phi hay tiếng thổi tâm thu của sự trào ngược qua van hai lá hay van ba lá.

LàM CHẩN ĐOáN Và TìM CáC YếU Tố THúC ĐẩY

Suy tim ứ máu là một chẩn đoán nghiêm trọng. Tiên lượng của nó tương tự nhiều bệnh ác tính, với thời gian sống sót 5 nǎm khoảng 50%. Thường tương đối dễ để nhận dạng bệnh nhưng trong nhiều trường hợp bệnh là đa nguyên nhân, trong đó chưa thể hiện tất cả. Vì những lý do này, sự khởi đầu của suy tim ứ máu ở một bệnh nhân không có tiền sử suy tim ứ máu buộc ta phải khám xét nghiêm ngặt và ngay lập tức để có được một chẩn đoán có sơ sở (bảng 29.3). Việc đánh giá phải bao gồm việc hỏi tiền sử bệnh nhân cẩn thận khám thực thể trực tiếp tìm các nguyên nhân của bệnh và các yếu tố thúc đẩy bệnh, và làm các xét nghiệm lựa chọn. Chụp tâm thanh đồ hai chiều là đặc biệt có ích, nó có thể đánh giá tỷ số tống máu của tâm thất trái, phát hiện các bất thường van tim và quan sát chuyển động của vách tâm thất. Nhiều khi, hội chẩn với một chuyên gia tim mạch sẽ giúp đưa ra được chẩn đoán xác định và lập kế hoạch quản lý bệnh nhân.

những bệnh nhân với chẩn đoán đã xác lập và suy tim ứ máu mãn tính, sự xấu đi của các triệu chứng dẫn đến việc tìm kiếm các yếu tố thúc đẩy bệnh (bảng 29.4).

Bảng 29.4. Các yếu tố thúc đẩy bệnh nặng lên trong suy tim ứ huyết ở các bệnh nhân có bệnh đã biết.

Không đáp ứng với thuốc hoặc chế độ ǎn (hoặc cả 2)

Cao huyết áp không kiểm soát được

Rung nhĩ

Nhiễm trùng (đặc biệt viêm phế quản hay viêm phổi)

Nhôi máu cơ tim

Thuốc có các tác dụng làm giảm lực co bóp tim (như phong bế b hoặc chẹn kênh ka li)

đọng natri thứ phát do các thuốc chống viêm không phải steroid

Quá tải chất dịch (đặc biệt ở bệnh nhân nằm viện)

Thiếu máu

Tắc mạch phổi

Nhiễm độc giáp (tǎng nǎng tuyến giáp)

Bệnh Paget

Thông thường, lịch sử lâm sàng được nhận dạng bằng 1 yếu tố hiển nhiên, chẳng hạn không đáp ứng với thuốc. Còn khám thực thể lại phát hiện được một loạn nhịp mới, chǎng hạn một rung nhĩ.

Trong việc tìm kiếm các yếu tố thúc đẩy bệnh, hãy rà soát lại việc dùng thuốc. Liều dùng và đơn thuốc có thể nhầm lẫn và chính việc không dùng thuốc đúng đắn, là một trong những lý do cǎn bản làm nặng bệnh suy tim ứ huyết. Đồng thời xem lại việc ǎn muối, vì sự không thận trọng trong chế độ ǎn dễ dàng dẫn đến suy tim nặng hơn. ở thời điểm đánh giá ban đầu, hãy xem lại liền sử cẩn nhận xem có nhồi máu cơ tim hoặc cao huyết áp từ lâu trước không. Những vấn đề y học không liên quan như viêm phổi, thiếu máu, cường giáp, có thể làm hỏng sự thǎng bằng mong manh ở nhiều bệnh nhân đã có suy tim, do đó bạn phải sẵn sàng để thao tác với hai chẩn đoán hoặc nhiều hơn.

Quản lý

Bước đầu tiên trong quản lý suy tim ứ huyết là điều trị tất cả các yếu tố làm nặng bệnh. Điều này thường là đủ để vượt qua các cơn kịch phát và cải thiện về lâm sàng. Tiếp theo, chẩn đoán bệnh tim cơ sở cần phải điều trị. Nếu bệnh nhân có bệnh tim do tǎng huyết áp và một huyết áp cao, phải ưu tiên làm giảm huyết áp. Nếu chẩn đoán cơ sở của bệnh nhân là bệnh tim thiếu máu, các thuốc chống đau thắt ngực (bảng 29.2) có thể được chỉ định. Nếu bệnh nhân có bệnh van tim là cơ sở các yếu tố chỉ định và chống chỉ định của can thiệp phẫu thuật phải được đánh giá. Giáo dục bệnh nhân phải nhằm vào giải thích bệnh cho bệnh nhân và gia đình và việc giúp bệnh nhân làm các điều chỉnh phong cách sống để tối đa hóa sự thoải mái và chức nǎng thể lực càng được lâu càng tốt. Nói chuyện với bệnh nhân, phải cẩn trọng với ý nghĩa bất hạnh của thuật ngữ "suy tim". Phải chắc chắn là giải thích cẩn thận được suy nghĩ là gì hoặc tốt hơn chỉ nên dùng các thuật ngữ ít gây cảm xúc hơn như là "Có nước trong phổi". Tiếp theo đấy là nhiệm vụ khó khǎn trong việc giúp bệnh nhân của bạn làm các thay đổi phong cách sống. Việc giáo dục phải nhằm làm giảm lượng muối ǎn xuống dưới 2g mỗi ngày trong mọi trường hợp, và dưới 1g nếu suy tim ứ huyết đã ở mức vừa hoặc nặng. Đạt tới các mục tiêu tiết chế này có thể là rất khó khǎn và bạn cần được sự giúp đỡ của một chuyên gia tiết chế để cá thể hóa lời khuyên. Vì gắng sức dẫn đến khó thở, nhiều bệnh nhân cần giúp đỡ để điều chỉnh giảm thói quen hoạt động.

Thuốc cần thiết cho nhiều người bị suy tim ứ huyết, nhưng có nhiều ý kiến trái ngược về việc dùng thuốc nào. Bảng 29.2 giới thiệu các dữ liệu so sánh các thuốc thông dụng. Thuốc lợi niệu có lẽ là thuốc thông dụng hàng đầu. Dùng thuốc lợi niệu furosemid có ích để giảm cả các triệu chứng nhẹ của suy, đôi khi thuốc lợi niệu thiazid cùng tác dụng như vậy. Trong khi dùng các thuốc lợi niệu, thầy thuốc phải theo dõi cẩn thận sự hạ kali huyết, tác dụng phụ thường gặp. Nhiều bệnh nhân đòi hỏi phải bồi phụ kali.

Loại thuốc khác cũng phổ biến là các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có bằng chứng là việc dùng sớm các chất ức chế ACE. Có thể lam chậm sự tiến triển của mất bù cơ tim, và những thuốc này có hiệu quả ở cả những bệnh nhân nhẹ và nặng. Các ức chế ACE cần được dùng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh thận, vì chúng có thể làm nặng thêm hẹp động mạch thận, đôi khi dẫn đến suy thận. bệnh nhân do đái tháo đường, chúng thể hiện tác dụng tốt và làm giảm protein niệu. Không may là chúng khá đắt và có thể làm hạ huyết áp và ho.

Thuốc còn nhiều mâu thuẫn nhất là digoxin vẫn dùng từ lâu, có thể điều trị cho nhiều bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân rung nhĩ. Digoxin và các thuốc lợi niệu là rẻ do đó khả nǎng bệnh nhân trả được tiền thuốc sẽ có thể có vai trò trong các khuyến cáo của bạn.

các bệnh nhân không thể dung nạp hay mua được các thuốc ức chế ACE, một sự phối hợp hydralazin (để giảm hậu gánh) và isosorbid (một nitrate tác dụng dài để giảm tiền gánh) có thể tốt. những bệnh nhân có rối loạn chức nǎng tâm trương, các thuốc phong bế b hay các thuốc phong bế kênh calci có thể có lợi. Mặt khác, phải tránh các thuốc này vì tác dụng âm tính của chúng lên tính co bóp. vài bệnh nhân có rung nhĩ, phân số tống máu rất thấp hoặc có tiền sử tắc mạch trước đó, warfarin (Coumadin) hoặc aspirin có thể được chỉ định để phòng tắc mạch.

Nếu hẹp chít động mạch chủ góp phần vào suy tim ứ máu, cần chỉ định bệnh nhân đến khám ở một thầy thuốc tim mạch để xác định xem có cần thay thế van bằng phẫu thuật không.

LOạN NHịP

Mặc dầu có một số ít các loạn nhịp bẩm sinh (như hội chứng Wolff-parkinson-white-WPW), phần bàn luận này tập trung vào các loạn nhịp mắc phải hoặc thoái triển là những thứ hay gặp hơn. Để tiếp cận với các bệnh nhân có loạn nhịp, ta cần nhắc lại mạng dây điện của tim. Nút xoang nhĩ là nơi tập trung các tế bào tạo nhịp với tính tự động và tín hiệu của chúng được truyền qua tâm nhĩ đến nút nhĩ thất. Bó His dẫn tín hiệu qua đỉnh của vách liên thất rồi phân ra các nhánh đến các tâm thất trái và phải. Các rối loạn của nhánh dây gây nên các loạn nhịp tương ứng vùng giải phẫu bị xâm phạm. Sự cǎng tâm nhĩ do suy tim ứ máu hoặc bệnh van làm loạn nhịp nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ. Các nhồi máu cơ tim có thể gây ra blốc nhánh bó His với các dạng phối hợp khác nhau. Hay gặp nhất, nhồi máu cơ tim gây ra tính kích thích tâm thất, điều này cho phép tǎng tinh tự động của các tế bào tâm thất và lạc chỗ của thất. Trong những dạng nặng hơn, sự lạc chỗ thất có thể trở nên lặp lại và liên tiếp dẫn đến nhịp nhanh thất. Tiếp theo đó, nhịp này liên tiếp dẫn đến nhịp nhanh thất. Tiếp theo đó, nhịp này có thể thoái biến thành rung thất chết người.

Nhịp nhanh thất và rung thất thường dẫn đến hôn mê và ngừng tim rõ rệt. Quản lý các loạn nhịp này là một cấp cứu nội khoa và được trình bày rõ trong các sách giáo khoa tiêu chuẩn về hồi sức tim phổi và y học cấp cứu. Chương này nhằm vào các nhịp kém tử vong hơn, là những thứ thường gặp và được quán lý trong phòng khám thầy thuốc gia đình.

Chẩn đoán

Các loạn nhịp biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau. Nhiều cái không có triệu chứng và chỉ được phát hiện trong khi khám thực thể hay trên một điện tâm đồ thường quy. Các trường hợp khác biểu hiện ra "đánh trống ngực", những cảm giác bất thường mà bệnh nhân cảm nhận và mô tả hoặc như một làn rung trong ngực (tim đập nhanh), tim đập không đều, hoặc một "quả đấm" hoặc "cảm giác trống rỗng" trong ngực (nhịp bị bỏ qua). Hai biểu hiện khác, suy tim ứ máu và đau thắt ngực đang xấu đi đã được thảo luận trong chương này. Cuối cùng, loạn nhịp có thể thể hiện ra như ngất, chóng mặt, hay đột tử.

Hỏi tiền sử cần đặc biệt lưu ý nhận dạng các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp. Các yếu tố thúc đẩy phổ biến trong đó có thuốc (như càphê, rượu, nicotin, digitalis, một số thuốc tâm thần) rối loạn cảm xúc, thiếu ngủ. Các bằng chứng khác có thể đến từ tiền sử y học đặc biệt nếu liên quan đến bệnh tim mạch.

Khám thực thể thường có ích trong việc đưa ra một chẩn đoán gần đúng Mạch có thể được lấy cả ngoại vi (cổ tay) và cả trung tâm (bằng nghe tim), vì trong một số loạn nhịp, máu được bơm ra khác nhau từ lần đập này đến lần đập khác của tim, làm cho một số lần đập khó được phát hiện ở động mạch quay. Nhịp và tính đều đặn của mạch giúp làm hẹp khoảng chẩn đoán phân biệt. Khám tim có thể cung cấp các chứng cứ tiếp theo, chẳng hạn như có tim to hoặc tiếng thổi gợi ý hở van 2 lá. bệnh nhân có loạn nhịp nhanh, xoa xoang cảnh có thể có ích trong việc khám thực thể. Rung nhĩ và một số nhịp nhanh nhĩ sẽ giảm rõ rệt khi xoa xoang nhĩ.

Bǎng ghi nhịp điện tim cung cấp nghiệm pháp chẩn đoán xác định trong phần lớn trường hợp. Với các bệnh nhân có triệu chứng từng đợt, theo dõi cấp cứu 24 giờ (Holter) thường đưa ra chẩn đoán. Về các đặc hiệu của chẩn đoán loạn nhịp thông thường, xin đọc phần khuyến cáo ở cuối chương này.

Xử lý

Bảy nguyên tắc chung áp dụng cho xử lý phần lớn các loạn nhịp:

- Tìm các yếu tố nguy cơ.

- Nhận dạng các yếu tố thúc đẩy bệnh

- Xác định vấn đề cấp tính như thế nào

- Điều trị bệnh tim cǎn nguyên (gây nên loạn nhịp)

- Phác ra cách điều trị nhịp và điều trị bệnh nhân

- Xác định các mục đích điều trị

Các yếu tố độc, thuốc hoặc chuyển hóa thường có thể khởi động loạn nhịp. Cà phê, rượu, thuốc lá có lẽ là những tấn công thông thường nhất. Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali huyết, hạ magnesi huyết và hạ calci huyết có thể phát động hoặc làm trội các nhịp tim bất thường. Cường giáp cũng có thể là một nguyên nhân.

Để xác định mục đích điều trị, phải biết cách nhận định điều trị của bạn có thành công hay không. Trong vài trường hợp (thí dụ co thắt sớm), bảo đảm trở lại sẽ là mục đích điều trị của bạn. Trong các trường hợp khác (thí dụ các cơn kịch phát hay gặp của nhịp tim nhanh trên thất), đề phòng loạn nhịp sẽ là mục tiêu của bạn. Trong các trường hợp khác nữa (như rung nhĩ mới bắt đầu), chấm dứt nhịp bất thường sẽ là mục đích điều trị của bạn. Cuối cùng (nhiều bệnh nhân có rung nhĩ) kiểm soát tần số và dự phòng các biến chứng sẽ là mục tiêu của bạn.

CáC CO NHĩ SớM (PAC)

PAC không có ý nghĩa tiên lượng do đó nói chung không phải điều trị. Thông thường, cafein hoặc stress cảm xúc dễ gây ra PAC. Và việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm đáng kể số PAC, làm mất triệu chứng bệnh nhân có đánh trống ngực.

Tuy nhiên, PAC mới bắt đầu có thể là một dấu ấn cho bệnh tim hay phổi tiềm ẩn. Trong trường hợp này, chúng có thể đi trước các rung nhĩ thường là nhiều nǎm. Do đó các bệnh nhân PAC mới phải được xem xét cẩn thận để biết chắc là chẩn đoán ở giai đoạn còn hồi phục được hay còn điều trị được không phải đang bị vượt qua. Tắc mạch phổi (cấp hay tái phát), hẹp van hai lá, suy tim mới phát, bệnh phổi tắc ghẽn mãn tính là một vài trong các chẩn đoán có thể hiện diện trong PAC.

CáC CO THắT SớM (PVCS)

Tầm quan trọng của PVCS phụ thuộc vào vị trí lâm sàng. bệnh nhân không có bệnh tim tiềm ẩn, PVCS không mang ý nghĩa lâm sàng. Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim, PVCS có ý nghĩa là nguy cơ tǎng cho các loạn nhịp thất nghiêm trọng. bệnh nhân với bệnh tim đã biết, không phải là ngay sau khi nhồi máu cơ tim, ý nghĩa của PVCS còn là mâu thuẫn. Trong nhiều nǎm những bệnh nhân này vẫn được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp. Hiện nay, người ta có cảm tưởng rằng điều trị đó không tác động tốt lên tiên lượng và phần lớn bệnh nhân không cần điều trị thuốc (2).

Các biện pháp chung có thể làm giảm tần số PVCS ở những bệnh nhân triệu chứng. Giảm uống cà phê, ngừng hút thuốc là hai biện pháp có giá trị. những bệnh nhân đang dùng digoxin, hạ kali huyết có thể gây PVCS (và các loạn nhịp thất khác) nhưng có thể điều chỉnh được.

CƠN NHịP NHANH TRÊN THấT kịCH PHáT (PSVT)

Những bệnh nhân này có một cơn điển hình đặc trưng bởi một nhịp thất rất nhanh (150 đến 250 lần/phút) kéo dài nhiều phút đến nhiều giờ, kèm theo đánh trống ngực. Nếu bệnh nhân có bệnh tim tiềm ẩn hoặc loạn nhịp kéo dài nhiều giờ thì đau ngực và khó thở thường phát triển, phản ánh stress cơ tìm gây ra bởi nhịp tim nhanh. Đa số PSVT là lành tính và tự giới hạn, việc điều trị cần phải hướng vào cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và giúp cho nhịp tim trở về bình thường một cách tự phát.

Các thao tác lên thần kinh phế vị, như xoa xoang cảnh, thao tác valsava, hoặc nhúng mặt vào nước lạnh thường chắm dứt loạn nhịp và phải được dạy cho bệnh nhân. Trong những trường hợp đọng vôi, tiêm tĩnh mạch verapamil hay adenosine thường được dùng.

Khi một bệnh nhân lần đầu tiên có PSVT, hãy tìm bằng chứng của hội chứng wolf Parkinson White, đặc biệt khi bệnh nhân còn trẻ. Trong nhiều trường hợp bệnh nhân không có hội chứng WPW và việc quản lý của bạn sẽ bao gồm giáo dục và tái bảo đảm.

CUồNG ĐộNG NHĩ Và RUNG NHĩ

Cuồng động nhĩ và rung nhĩ có liên quan với nhau vì cả hai đều có khả nǎng xảy ra ở những bệnh nhân mà tâm nhĩ bị giãn. Cuồng động nhĩ là tương đối không ổn định vì nó thường kết hợp với các mức khác nhau của blốc nhĩ thất. Mục đích của điều trị điển hình là kết thúc loạn nhịp, phải được quản lý trong hội chẩn với một thầy thuốc tim mạch. Rung nhĩ bền vững hơn và có ở nhiều bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính.

Rung nhĩ mới bắt đầu cần được khám xét cẩn thận. Nó có thể biểu hiện bệnh tim không được nhận biết trước đó, như hẹp van 2 lá hoặc 1 vấn đề y học tiềm ẩn như tắc mạch phổi- hay ngộ độc giáp. Nếu 1 nguyên nhân có thể điều trị được xác nhận thì điều trị phải hướng về nguyên nhân đó.

Khi rung nhĩ mới phát triển lần đầu, thường nên gắng thiết lập lại nhịp xoang. Điều này đặc biệt đúng nếu tâm nhĩ của bệnh nhân không bị dãn đáng kể và một nguyên nhân có thể điều trị được tìm ra. Tính khẩn cấp và phương pháp khử rung phụ thuộc vào việc bệnh nhân chịu đựng được rung nhĩ như thế nào. Nói chung, bệnh nhân có thể dùng digitalis, thuốc này làm chậm nhịp tim và đôi khi làm bệnh nhân trở lại được nhịp xoang. Nếu bệnh nhân đã dùng digitalis mà rung nhĩ vẫn còn, thì hoặc các thuốc chống rung khác, hoặc các tác động điện lên tim (khử rung) sẽ được dùng trong bước tiếp theo.

Tình trạng phổ biến nhất ở phòng khám thầy thuốc gia đình là bệnh rung nhĩ mãn tính. Những bệnh nhân này điển hình có 4 nguyên nhân chung của suy tim ứ máu (bảng 29.3) với một nhĩ trái bị giãn kinh niên. Nhịp tim của họ ổn định, nếu họ được khử rung, họ lại bị trở lại rung nhĩ. Mục đích quản lý những bệnh này là giữ sao cho tần số tim trong một giải tối ưu cho chức nǎng thất trái, trong khoảng 60 đến 90 lần đập trong một phút. Digoxin và propranolol là những thuốc được dùng phổ biến nhất để kiểm soát tần số trong các rung nhĩ mãn tính.

Một mối quan tâm đặc biệt trong quản lý bệnh nhân rung nhĩ là bệnh tắc mạch. Nhĩ rung là một mảnh đất phì nhiêu cho việc hình thành cục huyết khối với tiềm nǎng tắc mạch não, tuần hòa n máu treo hoặc những vùng dễ bị tấn công khác của cơ thể. Bệnh nhân có rung nhĩ từng đợt là đặc biệt nguy cơ, vì khi họ trở lại nhịp xoang thì những co bóp nhĩ sau đó có thể làm bong các hòn máu đã được tạo ra trong khi rung nhĩ. Điều này giải thích vì sao thuốc chống đông được sử dụng trước khi làm khử rung tim chọn lọc ở những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng. Các bệnh nhân có rung nhĩ mãn

tính cũng bị nguy cơ tắc mạch do hòn máu, qua 10 nǎm thì khoảng 1/3 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính bị đột quỵ tắc mạch. Do vậy, các chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông cần được cân nhắc trong quản lý bệnh nhân rung nhĩ mãn tính.

Một mối quan tâm đặc biệt trong quản lý bệnh rung nhĩ là bệnh tắc mạch. Nhĩ rung là một mảnh đất phì nhiêu cho việc hình thành cục huyết khối với tiềm nǎng tắc mạch não, tuần hòa n máu treo hoặc những vùng dễ bị tấn công khác của cơ thể. Bệnh nhân có rung nhĩ từng đợt là đặc biệt nguy cơ, vì khi họ trở lại nhịp xoang thì những co bóp nhĩ sau đó có thể làm bong các hòn máu đã được tạo ra trong khi rung nhĩ. Điều này giải thích vì saothuốc chống đông được sử dụng trước khi làm khử rung tim chọn lọc ở những bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng. Các bệnh nhân có rung nhĩ mãn tính cũng bị nguy cơ tắc mạch do hòn máu, qua 10 nǎm thì khoảng 1/3 bệnh nhân rung nhĩ mạn tính bị đột quỵ tắc mạch. Do vậy, các chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống đông cần được cân nhắc trong quản lý bệnh nhân rung nhĩ mãn tính.

Hội chứng xoang ốm

Đây là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải dùng máy tạo nhịp (còn được gọi là hội chứng tim nhanh - tim chậm) được đặc trưng bởi : (a) những đợt nhịp xoang chậm không do thuốc (b) rối loạn dẫn truyền (c) những đợt ngừng xoang (d) những khoảng nhịp tim chậm và loạn nhịp nhĩ nhanh kế tiếp nhau. Hội chứng này có một số nguyên nhân tiềm ẩn, nhưng trên đa số bệnh nhân chúng được đẩy lên từ bệnh thoái hóa (xơ hóa) ở bên trong hệ thống dẫn truyền. Về lâm sàng, những bệnh nhân này thể hiện chóng mặt, ngất và đánh trống ngực. Họ thường lớn tuổi và thường có bệnh tim do thiếu máu kèm theo hoặc một số bệnh lý khác. Việc dùng thuốc nhìn chung không có lợi, trong thực tế họ thường bị nặng lên bởi các rối loạn nhịp kiểu này hay kiểu khác. Do vậy, việc lựa chọn điều trị vẫn còn ở giữa cách điều trị nâng đỡ bệnh nhân như phòng các rối loạn chuyển hóa và các vấn đề do thuốc và sử dụng máy tạo nhịp. Các bệnh nhân này cần được quản lý trong sự hội chẩn với thầy thuốc tim mạch; các quyết định quản lý phải phù hợp với các triệu chứng, các nguy cơ và các nguyện vọng của bệnh nhân.

TàI LIệU THAM KHảO:

1. Arai AE, Greenberg BH: Medical management of congestive heart failure. West J Med 153: 406-414, 1990.

2. Anderson JL: Reassessment of benefit-risk ratio and treatment algorithms for antiarrhythmic drug therapy after the cardiac arrhythmia suppression trial. J Clin Pharmacol 30: 981-989, 1990.

 

FileEagle.com - Tải về phần mềm hữu ích cho máy tính của bạn