Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 26: Chóng mặt

Chương 26: Chóng mặt

Phillip D. Sloane và John Dallara

Chóng mặt là một trong những triệu chứng mơ hồ, làm cho thầy thuốc gia đình phải lo lắng. Sự lo lắng đó còn tǎng lên vì trong những bệnh nhân chóng mặt, xác định một chẩn đoán đặc hiệu là khó khǎn và cũng khó loại trừ những vấn đề nghiêm trọng.

Thông thường, chóng mặt có nguyên nhân lành tính, nhưng đôi khi lại thể hiện là một quá trình đe dọa đến cuộc sống, tǎng dần và có thể điều trị được. Vì nó có các nguyên nhân có thể rất khác nhau, từ thoáng qua cho đến đe dọa cả cuộc sống, cho nên sự chóng mặt là một thách thức về chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, làm quen với các chẩn đoán chung và sử dụng một sự đánh giá hệ thống có thể làm cho triệu chứng này ít gây ra sự lo lắng cho thầy thuốc gia đình.

Phạm vi tính chất của những vấn đề có biểu hiện chóng mặt phụ thuộc phần lớn vào màng lưới thực hành và tuổi của bệnh nhân. Các số liệu từ các cuộc điều tra cộng đồng cho thấy rằng sự chóng mặt tương đối có ý nghĩa để dẫn đến việc đi khám bệnh hoặc gây trở ngại cho cuộc sống hàng ngày xảy ra trong khoảng 1/3 những người trên 60 tuổi và gần 1/2 những người quanh 80 tuổi. Tần số của chóng mặt tǎng lên theo tuổi và hình như đó là một bệnh lầm mất khả nǎng dần dần. Theo cuộc điều tra quốc gia về chǎm sóc y tế lưu động thì chóng mặt chiếm 1/3 các bệnh thường gặp nhất bệnh nhân là 65 tuổi tại phòng khám của bác sĩ gia đình (1), và là bệnh thông thường nhất của người là 75 (2). Trong số những bệnh nhân chóng mặt thường hay đến khám tại phòng khám của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì chủ yếu là những vấn đề mạn tính, không đe dọa cuộc sống. Trong số những bệnh nhân trong cơn cấp tính, sau nhiều giờ đến khám bệnh tại thầy thuốc gia đình, bệnh viện chữa bệnh cấp tính lưu động và các khoa cấp cứu thì tần số của các rối loạn đe dọa đến cuộc sống. Trong số các bệnh nhân trong cơn cấp tính, sau nhiều giờ đến khám bệnh tại thầy thuốc gia đình, bệnh viện chữa bệnh cấp tính lưu động và các khoa cấp cứu thì tần số của các rối loạn đe dọa đến cuộc sống là cao hơn (tuy còn là thấp hơn 10% của toàn bộ các trường hợp chóng mặt). Nên hướng dǎn đến nhiều chuyên gia y học để thǎm khám bệnh nhân chóng mặt, vì sự chóng mặt có thể là một rối loạn của một vài hệ thống nào đó trong cơ thể. Các chuyên khoa tim mạch, thần kinh và tai mũi họng thường là rất có ích để cho biết được các khả nǎng chẩn đoán, nhưng mỗi một nhà chuyên khoa lại có khuynh hướng đánh giá quá cao tính phổ biến của một số nguyên nhân trong lĩnh vực của họ và cường điệu hoá sự cần thiết phải can thiệp kỹ thuật sớm. Lịch sử tự nhiên của chóng mặt trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu còn chưa được mô tả rõ, nhưng thường là một lời phàn nàn về chóng mặt không gây ra một báo động và sự vội vàng thái quá cho thầy thuốc. Nói chung thầy thuốc gia đình có thể giữ sự tiếp cận ít bị công ích mỗi khi sự đánh giá chính thức đã loại trừ nhanh chóng các nguyên nhân tiến triển, đe dọa cuộc sống của chóng mặt.

CƠ CHế CủA CHóNG MặT

Chóng mặt là một cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Nó không thể đo lường hoặc lượng hoá được, trừ khi chính bệnh nhân nói ra. Các cảm giác khác được dùng để mô tả sự chóng mặt là choáng váng, đầu óc quay cuồng, lảo đảo, sa sầm mặt mũi, mất thǎng bằng. Các cảm giác khác nhau mà bệnh nhân mô tả chính là chóng mặt, có thể có các cơ chế khác nhau. Nói chung, chóng mặt là kết quả của một sự mất thǎng bằng giữa cảm giác của cơ thể nhận biết về tư thế và động tác với khả nǎng của não phát ra các thông tin mà nó nhận được. Chóng mặt có thể là kết quả của một vấn đề riêng biệt (một chẩn đoán) hoặc của nhiều yếu tố.

Về kinh điển, chóng mặt xẩy ra khi có sự rối loạn của một trong ba hệ thống chính của cơ thể để duy trì sự thǎng bằng bộ máy tiền định các sợi cảm thụ bản thể và hệ thống nhãn cầu.

Bộ máy hay hệ thống tiền đình gồm các vòng bán khuyên, các túi nhỏ và túi bầu dục ở tai trong, các nhân và các sợi thần kinh tiếp nối với chúng và phần trung tâm của tiểu não, cung cấp cho não các thông tin cảm giác về tư thế và sự quay của cơ thể. Một cách điển hình, nếu có sự phá vỡ trong hệ thống này sẽ gây ra một cảm giác vận động quay tròn hoặc gấp khúc mà ta gọi là chóng mặt.

Sự rối loạn chức phân của các sợi cảm giác bản thể trong mặt trước các khớp cổ, ở cổ chân và ở các khớp xương khác sẽ làm trở ngại khả nǎng tự nhận biết tư thế của cơ thể, dẫn tới các cảm giác khác nhau mà nổi bật nhất là sự mất thǎng bằng.

Nhiều rối loạn của hệ thống nhãn cầu có thể gây ra chóng mặt. Một thí dụ thông thường là khi một người lần đầu tiên đeo kính mới sẽ thấy đầu óc quay cuồng hoặc mất thǎng bằng. Những vấn đề về thị giác thường đóng góp vào cảm giác chóng mặt vì mắt thường có thể được dùng để bù trừ (qua việc nhìn cố định vào các vật thể tĩnh tại) khi các hệ thống khác (như tiền đình) bị thương tổn.

Những vấn đề của các hệ thống khác trong cơ thể cũng có thể dẫn đến chóng mặt. Giảm dòng máu tới vỏ não có kết quả điển hình là cảm giác quay cuồng. Rối loạn chức phận của vỏ tiểu não và các mối liên quan của nó sẽ gây ra các cảm giác khác nhau mà thường là phối hợp với các vấn đề về thǎng bằng và phối hợp động tác. Sự chóng mặt cũng có thể là kết quả của rối loạn chức phận thần kinh ngoại biên, thường chỉ là sự có mặt của nhiều bệnh thần kinh hoặc phối hợp với các vấn đề của các hệ thống khác trong cơ thể. Cuối cùng, các vấn đề tâm lýcảm xúc có thể tồn tại cùng với sự chóng mặt mà cơ chế còn ít được biết rõ.

Một cách có ích để tiếp cận với chóng mặt là sử dụng hệ thống phân loại của Drachman và Hart. Hệ thống này tìm cách phân loại chóng mặt thành: chóng mặt, đầu óc quay cuồng như sắp ngất, mất thǎng bằng…

Chóng mặtt là một cảm giác thấy các đồ vật chung quanh quay cuồng hoặc chuyển động; loại chóng mặt này thường tǎng lên do rối loạn hệ thống tiền đình hoặc tai giữa. Đầu óc quay cuồng như sắp ngất là loại chóng mặt làm cho người ta lả đi vì choáng váng. Loại này là kết quả điển hình của sự suy giảm tuần hoàn vỏ não và bao hàm một nguyên nhân tim mạch như tụt huyết áp thế đứng hoặc loạn nhịp tim. Mất thǎng bằng là cảm giác chóng mặt, trong đó sự mất thǎng bằng chiếm ưu thế, các nguyên nhân thần kinh và đa cảm giác thường gây ra loại chóng mặt này nhất. Các cảm giác khác không thể tham gia vào một cơ chế đơn độc, nhưng các nguyên nhân tâm lý (như sự lo lắng) thường gây ra các cảm giác chóng mặt mà khó có thể mô tả được nó.

Tiếc rằng các thể loại chóng mặt mà chúng tôi sẽ mô tả dưới đây đã không thật sự được tin cậy trong thực hành như người ta mong muốn. Nhiều bệnh nhân, nhất là những người lớn tuổi có khó khǎn để mô tả các cảm giác của họ hoặc mô tả sự phối hợp các triệu chứng. Hơn thế nữa, các từ như chóng mặt (vertigo), mất thǎng bằng, hoặc choáng váng hoa mắt (dizziness) mang các ý nghĩa khác nhau tùy theo từng bệnh nhân và thậm chí tuỳ theo cả từng bác sĩ. Thí dụ, từ chóng mặt (vertigo) được dùng trong các sách giáo khoa y học để mô tả sự chóng mặt thuộc loại quay cuồng của các đồ vật chung quanh hoặc của chính bệnh nhân.

Bảng 26.1. Các nguyên nhân của chóng mặt

Nhiễm virus toàn thân

- Cúm

- Viêm dạ dày- ruột

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

- Các nhiễm virus khác

Nhiễm khuẩn

- Viêm tai giữa

- Viêm xoang

- Giang mai

- Viêm màng nhện/ màng não

Nhiêm độc thuốc và ngộ độc

- Thuốc: phenytoin, barbiturat, cocain, quinin, aminoglycosid, nitrogkycerin an thần/ ngủ, chống trầm cảm, hạ huyết áp.

- Nhiễm độc vitamin A

- Oxyd carbon

- Rượu

- Chì, sen

Bệnh chuyển hóa

- Đái tháo đường

- Thiếu thiamin/niacin- Suy huyết áp

- Hạ đường huyết

- Tǎng urê huyết

- Ưu nǎng cận giáp

Hệ thống thần kinh trung ương

- Chấn thương sọ não

- Động kinh (thuỳ thái dương, phức hợp một phần, cơn nhỏ)

- Bệnh Parkinson

- Bệnh xơ cứng rải rác

- Thoái hóa tiểu não

- Tụ máu dưới màng cứng

- U thần kinh thính giác.

- U tiểu não

- Các khối tổn thương khác (u màng não, di cǎn ung thư, nang mạng nhện)

Hệ thống thần kinh trung ương- mạch máu

- Migren

- Suy giảm nền đốt sống

- Đột quị (nhiều hội chứng)

- Phình mạch não

Bệnh thần kinh ngoại biên

- Chóng mặt cổ

- Giảm nhiều cảm giác

- Bệnh rỗng hành não

Các điều kiện tâm lý

- Sự tǎng thông khí

- Lo lắng (kể cả rối loạn khiếp sợ)

- Trầm cảm

- Nhận thức quá mức các cảm giác bình thường (thực thể hóa)

Bệnh tim

- Nhồi máu cơ tim

- Loạn nhịp tim

- Hẹp do phì đại dưới động mạch chủ

- Bệnh van tim

Bệnh tai

- Viêm thần kinh mê đạo

- Bệnh Méniere

- Chẩy máu ống bán khuyên

- Dò ngoại dịch tai trong

- Chóng mặt do tư thế

- Chóng mặt tư thế cơn kịch phát lành tính

- Viêm thanh huyết tai giữa/ viêm xoang

- Ráy tai lèn chặt màng nhĩ

- Bệnh mê đạo (chưa định rõ)

Các rối loạn về mắt

- Sau đục thuỷ tinh thể

- Hai tiêu điểm

- Mất cân đối cơ ngoài nhãn cầu (song thị)

- Rối loạn khúc xạ

- Kích thích vận mắt bất thường

Các bệnh khác

- Tǎng huyết áp

- Ngất do ho- Bệnh sarcoid. Hội chứng cogan- Bệnh Paget- Liệt Bell.

Các tác giả thường mô tả một sự chẩn đoán phân biệt hẹp cho "chóng mặt" hơn là cho "choáng váng" và sự phân biệt thường là có ích. Tuy nhiên, trong thực hành thường khó đảm bảo được chắc chắn rằng bệnh nhân có "chóng mặt thực sự" không hay là cảm giác gì khác. Trong thực tế lâm sàng cũng vậy, các

nguyên nhân kinh điển của "chóng mặt" đôi khi được bệnh nhân trình bày dưới cảm giác khác, như mất thǎng bằng, buồn nôn. Vì vậy việc phân biệt các triệu chứng chóng mặt thành các loại bệnh lý cần phải làm thận trọng.

DịCH Tễ HọC CủA CHóNG MặT

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra chóng mặt. Bảng 26.1 tóm tắt nhiều nguyên nhân mà các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu có thể gặp. Trong bảng 26.1 có các ký hiệu xác định nguyên nhân thường gặp nhất ở người trẻ, người trung niên và người già. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng các số liệu dịch tễ học đáng tin cậy từ hệ thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu rất thiếu trong y vǎn. Thực vậy, các thầy thuốc gia đình phải đặc cơ sở cho sự lượng giá của mình về khả nǎng chẩn đoán đúng phần lớn là vào kinh nghiệm và vào sự suy luận từ các nghiên cứu của hệ thống khác.

Một trong các nghiên cứu được biết là tốt nhất của hệ thống chuyên khoa đã được tiến hành ở khoa chóng mặt do sự phối hợp của Viện Thần kinh và Viện Tai Mũi Họng thuộc trường Đại học Northwestern. Khoa này điều trị nhiều bệnh nhân có chóng mặt mạn tính và vì vậy chỉ có một phần là được coi như chǎm sóc ban đầu. Mỗi bệnh nhân đều nhận được sự đánh giá chi tiết, bao gồm một loạt test về thực thể, chẩn đoán, sinh hóa và đôi khi là nhiều test kỹ thuật. Trong nghiên cứu đó, sự lo lắng và sự tǎng thông khí phổi (thở nhanh do hồi hộp) là nguyên nhân thường gặp nhất trong chóng mặt của người trẻ, còn ở tuổi trung niên lại là những vấn đề về tiền đình. Ngoài ra, các tác giả đã phổ cập hóa khái niệm là các sự thiếu hụt một phần của trên một hệ thống giác quan có thể đưa đến chóng mặt, đặc biệt là ở người đứng tuổi. Họ gọi là hội chứng suy giảm đa cảm giác và coi là rất thường gặp ở người đứng tuổi.

Ba nghiên cứu của khoa cấp cứu đã làm sáng tỏ thêm nhiều nguyên nhân cấp tính của chóng mặt. Một nghiên cứu đã báo cáo 46 chẩn đoán khác nhau gây ra sự suy nhược và chóng mặt trên 106 bệnh nhân (91% trong số họ là hoa mắt, choáng váng). Các chẩn đoán thông thường trong nghiên cứu này là do thuốc, bệnh virus, trầm cảm, lo âu và chóng mặt do mê tạo. Một nghiên cứu của khoa cấp cứu khác về bệnh nhân chóng mặt cho thấy chẩn đoán cuối cùng thường gặp nhất là viêm thần kinh mê đạo cấp (13 bệnh nhân), bệnh do virus (11 bệnh nhân), các bệnh khác về tiền đình ngoại biên (13 bệnh nhân) và thiếu máu (9 bệnh nhân). Một báo cáo thứ ba trên 125 bệnh nhân xác định thấy rối loạn tiền đình ngoại biên (54 bệnh nhân), nguyên nhân tim mạch (27 bệnh nhân) và các nguyên nhân không rõ (13 bệnh nhân) như là những chẩn đoán cuối cùng thường gặp nhất. Chóng mặt có nhiều hơn một nguyên nhân và đã được xác định trên 23 bệnh nhân (18%).

Một số rất lớn các trường hợp của phòng khám thần kinh đã nghĩ đến các nguyên nhân tâm thần là phổ biến. Nghiên cứu này đã báo cáo 400 trường hợp liên tiếp của bệnh nhân nội hoặc ngoại trú đã đến khám thần kinh vì chóng mặt. Khoảng 25 % bệnh nhân đó đã nghĩa là có nguyên nhân tâm thần. Trong số bệnh nhân còn lại, chẩn đoán phổ biến nhất là các loại bệnh tiền đình ngoại biên (154 bệnh nhân), do não và tiểu não (52 ca, phần lớn là suy tuần hoàn hoặc xơ mạch rải rác). Có 9 bệnh nhân trong nhóm này bị u thần kinh trung ương.

Một báo cáo công bố từ các cơ sở chǎm sóc sức khỏe ban đầu có sử dụng các số liệu của cuộc điều tra Quốc gia về chǎm sóc y tế lưu động đã xác nhận rằng triệu chứng chóng mặt là phổ biến trong các cơ sở chǎm sóc sức khỏe ban đầu, rằng tần số của chóng mặt tǎng lên theo tuổi bệnh nhân và rằng phụ nữ bị mắc nhiều hơn. Báo cáo cũng cho thấy rằng 95% bệnh nhân được quản lý không có sự hướng dẫn của thầy thuốc. ý nghĩa dịch tễ học duy nhất của cơ sở chǎm sóc sức khỏe ban đầu là đã cho thí dụ minh họa bằng so sánh tỷ lệ nhập viện giữa y tế cơ sở và khoa cấp cứu Khoảng 15- 20% bệnh nhân chóng mặt của khoa cấp cứu được báo cáo là đã nhập viện, trái lại số được nhập viện với cùng một chẩn đoán từ các cơ sở chǎm sóc sức khỏe ban đầu lại ít hơn 2%.

Với việc tổng quan các tài hiệu sẵn có về nguyên nhân của chóng mặt, nhiều chủ đề đã được nêu ra. Trước tiên, nhiều chẩn đoán, đặc biệt là các chẩn đoán về hệ thống tiền đình ngoại biên đã có sự phân loại chồng chéo nhau. Việc phân biệt giữa viêm mê đạo do virus, viêm thần kinh tiền đình, các hội chứng ngoại biên khác nhau và ngay cả bệnh Meniere cũng là mờ nhạt và mâu thuẫn. Một số chẩn đoán khác được báo cáo với tần số khác nhau lớn. Đặc biệt là tǎng huyết áp, suy mạch não và suy giảm nhiều cảm giác thì hoặc là được đánh giá quá cao, hoặc là được đánh giá quá thấp là nguyên nhân của chóng mặt, tùy thuộc vào tác giả mà bạn đã đọc mọi tác giả đều nhấn mạnh rằng việc chẩn đoán chóng mặt thường không chính xác dù là theo hệ thống đánh giá nào. Trong thực hành ở gia đình, sự không chính xác đó có thể được chấp nhận và việc theo dõi thận trọng sẽ đánh giá lại chẩn đoán ban đầu của bạn.

Rõ ràng rằng đa số các trường hợp chóng mặt gặp trong thực hành của thầy thuốc gia đình là tự giới hạn và lành tính. Đối với nhiều bệnh nhân, việc điều trị là hỗ trợ hơn là trị bệnh. Tuy nhiên, có một số lớn trường hợp đe dọa đến cuộc sống như: chảy máu cấp tính, nhồi máu cơ tim, viêm phổi và các nhiễm trùng toàn thân khác, hẹp động mạch chủ, loạn nhịp tim, u não, tác dụng phụ của thuốc, trầm cảm, viêm

thần kinh do giang mai và đột quị. Vả lại, danh mục các nguyên nhân chóng mặt có thể chữa khỏi được là rất ấn tượng, bao gồm: thiếu máu, loan nhịp tim, chóng mặt do cổ, ráy tai lèn chặt màng nhĩ, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh van tim và thiếu máu cơ tim, migrar, viêm thần kinh giang mai, lỗ dò ngoại dịch tai trong, giảm thể tích tuần hoàn, suy thượng thận, đái tháo đường và các bệnh chuyển hóa khác, nhiễm độc (thí dụ vitamin A), tác dụng không mong muốn của thuốc, lo lắng và trầm cảm.

TIếP CậN VớI BệNH NHÂN CHóNG MặT

Thầy thuốc gia đình thường có thể cho một chẩn đoán tạm thời với việc hỏi kỹ lịch sử bệnh thǎm khám thực thể và một số test chọn lựa. Nói chung, bệnh nhân trình bày bệnh sử và việc thǎm khám thực thể sẽ trợ giúp cho chẩn đoán. Khi chưa có sự đoán đặc hiệu sơ đồ phân loại chung có thể giúp một phần lớn trong việc quản lý bệnh nhân do thu hẹp được phạm vi khả nǎng chẩn đoán.

Như vậy, khoảng 1/3 của quyết định chẩn đoán là thừa nhận một số hội chứng cổ điển.

Xếp loại theo sinh lý bệnh

Triệu chứng và dấu hiệu điển hình

Bệnh toàn thân

Đầu óc quay cuồng khi đứng, mới khỏi cơn có kèm sốt và mệt

Nhiễm độc/rối loạn chuyển hóa

(kể cả do thuốc)

Có thể gây các cảm giác chóng mặt khác nhau. Có liên quan về thời gian giữa chóng mặt và sự phơi nhiễm

Hệ thống thần kinh trung ương

Mát thǎng bằng hoặc chóng mặt nhẹ; phối hợp với triệu chứng thần kinh (như nhìn đôi); khám các bất thường về thần kinh; rung giật nhãn cầu theo chiều dọc.

Hệ thống thần kinh ngoại biên

Mất thǎng bằng; các triệu chứng chỉ thường xảy ra vào lúc đứng; dấu hiệu Romberg (+); khởi cơn từ từ.

Tâm lý

Mơ màng choang váng; rối loạn tính khí; các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, đau cơ, có tiền sử của các thời kỳ trước.

Tim

Choáng váng, sắp ngất xẩy ra trong từng giai đoạn riêng biệt hoặc lúc đứng dậy.

Tai

Chóng mặt (thường nặng); rung giật nhãn cầu theo chiều ngang hoặc quay tròn.

Mắt

Chóng mặt nhẹ; kèm theo sự thay đổi thị giác; khi mở mắt thì tình trạng càng xấu đi, không có rung giật nhãn cầu.

Trong nhiều hội chứng có thể được chẩn đoán khi hỏi bệnh sử và thǎm khám thực thể, có ba hội chứng được thảo luận ở đây là chóng mặt do tư thế kịch phát lành tính lo âu và viêm thần kinh mê đạo cấp tính.

Chóng mặt do tư thế kịch phát lành tính.

Bệnh này gây ra do mất sỏi tai (otoconia) hoặc các rối loạn giải phẫu khác trong bộ phận cuối cùng của tiền đình. Nguyên nhân chung này của chóng mặt ở tuổi trung niên được đặc hiệu bởi sự xuất hiện bất thần của chóng mặt khi thay đổi tư thế hoặc khi quay đầu. thể điển hình, chóng mặt phát triển một vài giây sau động tác và lắng xuống trong vòng 30 giây. Chóng mặt do tư thế kịch phát lành tính thường bắt đầu đột ngột và các tuần tiếp theo, cơn chóng mặt trở nên thưa hơn và nhẹ hơn.

Sự lo âu. Có 2 loại bệnh nhân lo âu chóng mặt. Người trưởng thành trẻ tuổi có tǎng thông khí do thở nhanh (thường không rõ lý do) như là một phần của sự lo âu chung, xuất hiện với lịch sử của chóng mặt và stress mới có trong đời sống. tuổi trung niên, chóng mặt là một trong nhiều triệu chứng tồn tại hàng nǎm, thường có trầm cảm tiềm ẩn, tự cảm thấy bồn chồn, nóng nẩy và phàn nàn về chóng mặt như là một phần của hội chứng thực thể hóa.

Viêm thần kinh mê đạo cấp tính. Bất thần xảy ra chóng mặt buồn nôn, rung giật nhãn cầu và nôn là những đặc trung của bệnh này. Bệnh lý tiềm ẩn là sự hủy hoại một phần hoặc hoàn toàn của đoạn tiền đình và/hoặc đoạn thính giác của giây thần kinh thứ VIII do nhiễm virus hoặc do tắc mạch. Một số thầy thuốc gọi là viêm thần kinh mê đạo nếu mất thính giác nhưng còn tiếng ù tai và viêm nơron tiền đình nếu thính giác vẫn còn. Khởi cơn rất nặng, sau đó các triệu chứng mất đi rõ rệt trong vòng vài ngày tới vài tuần nhưng có thể tồn tại lâu hơn cho đến tận khi đứng tuổi.

Các nguyên nhân khác của chóng mặt có thể được chẩn đoán bằng hỏi bệnh sử và khám thực thể, gồm nhiễm virus, tụt huyết áp tư thế do dùng thuốc, viêm thanh dịch tai giữa và ráy tai lèn chặt màng nhĩ.

Khi chưa có sự chẩn đoán dứt khoát, nên sử dụng bảng phân loại đã chia các nguyên nhân của chóng mặt thành các thể loại chính dựa trên nguyên nhân chính tiềm ẩn của các triệu chứng (bảng 26.2). Thí dụ các nguyên nhân thuộc hệ thống thần kinh trung ương của chóng mặt bao gồm: cơn thiếu máu tạm thời của não, tổn thương tiểu não, migren, u hoặc khối máu tụ dưới màng cứng. Các nguyên nhân tim mạch sắp xếp từ tình trạng nặng do nhồi máu cơ tim cho tới cho tới các nguyên nhân khác ít nguy hiểm hơn như choáng ngất đơn thuần. Các nguyên nhân về tai thường có hệ thống tiền đình, mê đạo và tai giữa. Các nguyên nhân về hệ thống thần kinh ngoại biên bao gồm các bệnh thần kinh thực vật và ngoại biên như các rối loạn về cảm thụ bản thân. Các chóng mặt do nguyên nhân tâm lý và thuốc hoặc độc tố thì có thể tự hiểu được. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng sự tǎng oxyt carbon ở mức độ vừa phải có thể gây ra chóng mặt. Một số bệnh toàn thân gây ra chóng mặt do giảm thể tích tuần hoàn (nhiễm virus hoặc chảy máu tiêu hóa), giảm cung cấp oxy cho não (thiếu máu mạn tính), chuyển hóa đặc hiệu bất thường (hạ đường huyết) hoặc giãn mạch (viêm phổi).

Bảng phân loại theo sinh lý bệnh học này rõ ràng là chưa hoàn hảo và trong một số trường hợp là còn khiên cưỡng. Tuy nhiên nó lại rất có giá trị như là một biện pháp để tổ chức đánh giá lâm sàng và ra quyết định điều trị. Thí dụ nếu bệnh sử không rõ ràng, lẫn lộn, bạn có thể tìm thấy sự có ích bằng cách xem lại hệ thống thuộc phân loại chính trong bảng 26.2 để tiến hành phỏng vấn lại. Tương tự như vậy, lĩnh vực được nhấn mạnh trong thǎm khám thực thể có thể được đề ra bằng việc xem lại các phân loại chẩn đoán trong bảng. Hơn nữa, một chẩn đoán tạm thời đã có hoặc chưa có trong một số phân loại cũng thường có ích để lập kế hoạch cho việc cần làm tiếp theo. Thí dụ được biết rằng 1 bệnh nhân có bệnh mãn tính có thể có vấn đề nào đó về tai chưa xác định được thì có lợi hơn là nói ngay rằng chẩn đoán không rõ, vì những tình trạng như vậy hiếm khi phản ánh một bệnh tiến triển, nguy hiểm cho cuộc sống. Trái lại, bệnh tim mạch mới xuất hiện không có một nguyên nhân có thể xác định được sẽ cần phải kiểm nghiệm thêm.

Hỏi bệnh sử của bệnh nhân chóng mặt

Ngay cả với bệnh nhân phức tạp nhất, việc hỏi bệnh sử cặn kẽ vẫn là một yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán. Vì nhiều chẩn đoán đã không có dấu hiệu lâm sàng hoặc thử nghiệm phi lâm sàng để xác minh tính chắc chắn tuyệt đối cho nên bạn cần phải tiếp tục theo dõi để luôn luôn sẵn sàng đánh giá, xem xét lại khi có những thông tin mới hoặc nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện.

Trước tiên, cần biết về tính chất của chính sự chóng mặt. Thử tìm xem có thể phân loại là chóng mặt thực sự không (cảm giác của bệnh nhân là phòng làm việc đang quay). Nếu vậy thì có thể nguyên nhân tiền đình, dây thần kinh số VIII tiểu não hoặc não. Tuy nhiên, nên nhớ rằng những nguyên nhân đó có thể có mặt mà không gây ra các triệu chứng chóng mặt cổ điển. Nếu sự chóng mặt của bệnh nhân của bạn là choáng váng quay cuồng khiến họ cảm thấy như sắp ngất thì hãy nghĩ tới nguyên nhân thiếu máu não tạm thời, như tụt huyết áp thế đứng loạn nhịp tim, hoặc tǎng không khí. Tất cả các loại khác của chóng mặt thường rất ít đặc hiệu để có thể giúp cho một chẩn đoán phân biệt được dễ hơn.

Hơn nữa, để phân loại được sự chóng mặt, cần xác định xem chóng mặt kéo dài bao lâu, có xẩy ra thành từng cơn hay không, khoảng cách giữa các cơn như thế nào. Sau đó hỏi xem các hoạt động sau đây có gây ra hoặc làm nặng thêm sự chóng mặt không:

  • Khi đứng lên - nghĩ đến tụt huyết áp thế đứng hoặc bệnh do thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn.
  • Quay người, cúi xuống, đứng thẳng-nghĩ đến bệnh tai, đặc biệt là chóng mặt do tư thế kịch phát lành tính.
  • Mất bữa ǎn - nghĩ đến hạ đường huyết.
  • Đi tiểu - nghĩ đến cơ chế mạnh - thần kinh phó giao cảm (ngất do đi tiểu).
  • Quay đầu - nghĩ đến bệnh gai đốt sống cổ hoặc vấn đề tiền đình.
  • Ho, hắt hơi hoặc làm quá sức - nghĩ đến lỗ dò ngoại dịch tai trong, có thể chữa được, do có lỗ rò ở cửa sổ tròn hoặc cửa sổ bầu dục làm rò rỉ từng đợt dịch ở tai trong vào tai giữa.
  • Nhìn ngước lên - nghĩ đến bệnh gai đốt sống cổ hoặc mạch nền.
  • Bối rối xúc động - nghĩ đến nguyên nhân tâm lý như trầm cảm, lo âu hoặc tǎng thông khí.

Khi tìm hiểu về bệnh sử, cần hỏi về các vấn đề sức khỏe chung có ảnh hưởng tới một số nguyên nhân của chóng mặt. Cần hỏi chắc chắn về các vấn đề sau:

  • Huyết áp cao - đã tranh luận như là một nguyên nhân của chóng mặt, nó là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và do chóng mặt do thuốc.
  • Đau cổ hoặc cứng cổ - nghĩ đến bệnh gai đốt sống cổ.
  • Những vấn đề về nghe/ hoặc nhìn - nghĩ đến các rối loạn của vùng cảm giác quan trọng này
  • Trầm cảm, tình trạng kích động hoặc lo âu tất cả đều là nguyên nhân đã biết của chóng mặt.
  • Dùng thuốc - đặc biệt là thuốc mới, nguyên nhân thường thấy của chóng mặt.
  • Tổn thương sọ não - chóng mặt thường tǎng lên và dai dẳng.

Cũng cần hỏi xem cái gì đã xẩy ra khi bắt đầu chóng mặt. Đặc biệt là hỏi bệnh nhân khi tiếp xúc với tiếng ồn hoặc khi vỗ nhẹ vào đầu. Điều đó làm nghĩ đến tổn thương tiền đình do chấn thương. Hỏi xem bệnh nhân có các triệu chứng giống cúm hoặc cảm lạnh trước đó 1-2 tuần không. Điều đó thường phối hợp với viêm thần kinh mê đạo hoặc viêm nơron tiền đình do virus. Đối với phụ nữ cần hỏi về kinh nguyệt, chính nó cũng đôi khi gây nên chóng mặt.

Cuối cùng, kiểm tra lại một cách hệ thống để xác định các triệu chứng cùng xẩy ra với chóng mặt. Các triệu chứng đặc hiệu cần hỏi là:

  • Các bất thường về dây thần kinh sọ não - nghĩ đến bệnh của hệ thống thần kinh trung ương
  • Sự tê cóng hoặc đau nhói quanh mồm hoặc tay - là một triệu chứng thường do tǎng thông khí.
  • Các vấn đề về thǎng bằng - có thể nghĩ đến bệnh tiền đình, tiểu não hoặc não, hoặc suy nhược toàn thân.
  • Mất ý thức - nghĩ đến nguyên nhân tim mạch: như loạn nhịp tim hoặc các nguyên nhân khác của ngất (như động kinh).
  • Đánh trống ngực hoặc tim đập nhanh - nghĩ đến viêm tai giữa hoặc bệnh Menière.

ù tai - nghĩ tới tổn thương cả ở các thành phần tiền đình và thính giác của dây thần kinh số VIII

Thǎm khám thực thể và xét nghiệm

Sau khi đã bổ sung về bệnh sử và xem xét tới danh mục chẩn đoán, bước tiếp theo là hoàn thiện việc thǎm khám thực thể có trọng tâm. Bệnh sử sẽ cho ta hướng để làm thủ thuật. Thí dụ một bệnh nhân bất thần có chóng mặt, có cảm giác áp lực trong tai để tìm bệnh viêm tai giữa. Nếu được xác định là như vậy thì không cần thiết phải thǎm khám thêm. Mặt khác, nhiều bệnh nhân lại đòi hỏi được thǎm khám rộng rãi hơn để tìm kiếm những dấu hiệu thực thể đặc hiệu liên quan đến các chẩn đoán còn nghi ngờ.

Việc thǎm khám toàn trạng các bệnh nhân chóng mặt cần tập trung vào hệ thống tim mạch, thần kinh và tai. Các dấu hiệu quan trọng, đặc biệt là huyết áp khi thay đổi tư thế cần được đo trong phần lớn các trường hợp nhất là khi có nghi ngờ về nguyên nhân tim mạch hoặc là khi người bệnh có phàn nàn về các triệu chứng đi kèm với sự thay đổi tư thế lúc đứng lên. Các khu vực khác thuộc về sự thǎm khám thực thể có thể bao gồm cả nghe và nhìn các dấu hiệu của bệnh toàn thân (xanh xao, suy mòn, giảm cân), gai sống cổ, trạng thái xúc cảm và tâm thần.

Ngoài ra, một số các thủ thuật kích động có thể được thực hiện để gây ra chóng mặt bằng cách gia tǎng nguyên nhân gây bệnh. Nên sử dụng chúng một cách chọn lựa, chúng hoàn toàn có thể có ích nếu làm gia tǎng được các triệu chứng của bệnh. Những thủ thuật quan trọng nhất là:

Huyết áp và mạch khi nằm, ngồi và đứng. Nghiệm pháp này dùng cho tụt huyết áp thế đứng. Đa số các tác giả khuyên lấy mạch và huyết áp sau khi bệnh nhân đứng lên được 2 phút.

Tǎng thông khí gắng sức. Với bệnh nhân có hồi hộp, nghiệm pháp này thường gia tǎng các triệu chứng chóng mặt. Có nhiều phương pháp làm cho bệnh nhân tǎng thông khí. Chúng tôi khuyên là hướng dẫn bệnh nhân thở sâu, tương đối nhanh khoáng 50 nhịp trong 2 phút.

Thủ thuật cho cơn kịch phát chóng mặt theo tư thế. Tại cơ sở khám bệnh bạn có thể làm nghiệm pháp riêng biệt cho từng ống bán khuyên bằng cách làm chuyển động nhanh nội dịch của ống theo nghiệm pháp ở hình 26.1. Để thực hiện đúng được nghiệm pháp này, bệnh nhân phải quay được đầu 300 về bên phải hoặc bên trái tuỳ theo bạn định kiểm tra phía nào. Đỡ đầu của bệnh nhân và đặc biệt thận trọng với bệnh nhân có tuổi bị bệnh gai đốt sống cổ.

Hình 26.1. Nghiệm pháp cho cơn kịch phát lành tính chóng mặt theo tư thế. Từ vị trí ngồi, đặt nhanh bệnh nhân theo tư thế được chỉ ở trên hình, giữ đầu thấp hơn mặt giường 30? (A). Thực hiện nghiệm pháp này theo tư thế ngồi, giữ đầu theo tư thế sau: (B) quay 30? về bên phải , và (C) quay 30? về bên trái. Quan sát sự chóng mặt và rung giật nhãn cầu của bệnh nhân bắt đầu trong vài giây sau khi thay đổi tư thế nhanh.

Trong đa số các bệnh nhân chóng mặt, xét nghiệm phi lâm sàng ít có giá trị. Bệnh nhân có các bất thường về chuyển hóa hoặc mệt mỏi nên được kiểm tra về thiếu máu và các xét nghiệm chuẩn về sinh hóa (calci, BUN, creatinin, điện giải đồ). Giang mai thường hiếm nhưng là nguyên nhân đã biết của chóng mặt. Vì vậy làm VDRL đôi khi là có ích để loại trừ nó. Nếu nghi ngờ một bệnh về giáp trạng, cần làm các nghiêm pháp về chức phận tuyến giáp. Một điện tâm đồ sẽ chứng minh có loạn nhịp tim nếu được ghi nhận khi khám thực thể.

Nghiệm pháp tinh vi hơn có thể được chỉ định trong các trường hợp đặc biệt là ghi điện rung giật nhãn cầu, Holter monitoring, đo thính lực, CT hoặc MRI scanning não và điện não đồ. Những nghiệm pháp này hiếm khi dùng cho chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Nếu bạn đã nghe thấy những nghiệm pháp như thế, bạn cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khóa thích hợp.

CáC vấn Đề TRONG ĐIềU TRị

Phát triển một kế hoạch quản lý bệnh nhân chóng mặt phụ thuộc nhiều vào tính nghiêm trọng của vấn đề và sự chắc chắn về chẩn đoán của bạn. Một số bệnh nhân có thể được chấn đoán nhanh và chắc chắn tại cơ sở khám bệnh gia đình. Số khác đòi hỏi phái có các xét nghiệm khác và/ hoặc sự hội chẩn chuyên khoa. Nhiều bệnh nhân có các hội chứng chóng mặt ít đặc hiệu và đòi hỏi sự quan sát và thử nghiệm điều trị. Để đề ra sự tiếp cận quản lý bệnh nhân của bạn, nên nhớ rằng một số nguyên nhân của chóng mặt có thể được chữa khỏi. Nếu bạn giữ những nguyên nhân đó trong ý tưởng của bạn trong suốt quá trình đánh giá và định kỳ xem xét lại nó thì vấn đề lúc đầu không rõ sẽ tiến triển dần và sẽ được chẩn đoán. Nhiều nguyên nhân rất phổ biến và quan trọng có thể chữa được của chóng mặt đã được trình bày trước đây trong phần bàn luận của chúng tôi về dịch tễ học. Phần lớn những nguyên nhân này có thể là nghi ngờ hoặc đã bị loại trừ bằng bệnh sử hoặc thǎm khám thực thể nhưng chúng nêu được đánh giá lại mỗi khi bệnh nhân phát triển triệu chứng mới hoặc bệnh không được cải thiện. Khi có chẩn đoán đặc hiệu, thí dụ tác dụng phụ của thuốc, thì cần điều trị nguyên nhân tiềm ẩn.

Việc điều trị một cơn chóng mặt cấp tính

phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ. Thí dụ các rối loạn của cơ quan thính giác như viêm thần kinh mê đạo có thể được điều trị hỗ trợ bằng thuốc. Sự lựa chọn thông thường là meclizin (một thuốc kháng histamin) với liều 25-50 mg x 3-4 lần/ngày, và diazepam (thuốc làm giảm đáp ứng của não với kích thích tiền đình) với liều 2,5 - 5,0 mg x 3 lần/ngày. Với những nguyên nhân khác của chóng mặt cấp, bệnh tiềm ẩn có cách điều trị đặc hiệu; kháng sinh dùng cho viêm xoang là một thí dụ. Cơn kịch phát lành tính chóng mặt theo tư thế là đáng chú ý vì các bệnh nhân này biểu lộ đáp ứng với các bài tập luyện (động tác) đặc hiệu nhằm làm tái xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các bài tập luyện cho cơn kịch phát lành tính chóng mặt tư thế bao gồm việc thực hiện nhắc đi nhắc lại các vận động chính xác dẫn tới chóng mặt, bằng cách đó tập cho não không đáp ứng với kích thích nữa.

Bệnh nhân có chóng mặt mạn tính còn chưa được chẩn đoán chắc chắn thì được quản lý một cách khác. những bệnh nhân này trọng tâm là loại trừ các triệu chứng, trợ giúp về tâm lý, và ngǎn ngừa sự mất khả nǎng thứ phát do suy giảm thể lực. Nhiều bệnh nhân có chóng mặt mạn tính cần được quản lý theo cách này, đặc biệt là những người có tuổi với các bệnh như suy giảm đa cảm giác, mất thǎng bằng thứ phát sau đột quỵ, hoặc chóng mặt tư thế tự phát. Việc cho thuốc cần được thử nghiệm thận trọng với những bệnh nhân này, tuy nhiên, thông thường thấy các triệu chứng và chức nǎng bị xấu đi hơn là được cải thiện.

KếT LUậN

Chóng mặt là một triệu chứng chung với chẩn đoán rất khác nhau, cơ chế rất đa dạng mà một số trong đó còn chưa được biết rõ. Dịch tễ học của chóng mặt còn chưa được mô tả đẩy đủ, nhưng rõ ràng rằng những nghiên cứu từ các hệ thống đặc biệt đã rất ít thích hợp với chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Trong việc thǎm khám những bệnh nhân này, thầy thuốc gia đình cần tập trung thu thập đầy đủ bệnh sử và các dấu hiệu thực thể, cố gắng xác định tên bệnh đặc hiệu khi có khả nǎng và sắp xếp các bệnh nhân khác theo sinh bệnh lý nghi ngờ.

Bằng cách sử dụng sự tiếp cận hệ thống đòi hỏi sự thǎm khám của nhiều chuyên khoa, sự chóng mặt có thể gần như luôn luôn được quản lý để thoả mãn cho cả bệnh nhân và cho cả thầy thuốc. Như là các lĩnh vực khác của y học, cần phải tránh các cạm bẫy như đưa ra chẩn đoán khi chưa thu thập được đầy đủ các số liệu bệnh lý và không theo dõi được một cách hợp lý diễn biến của bệnh.

TàI LIệU THAM KHảO:

1. National Center for Health Statistics: Patterns of ambulatory care in internal medicine: The National Ambulatory Medical Care Survey. Vital Health Stat Vol. 13; No. 80. Washington DC, Government Printing Office, 1984.

2. National Center for Health Statistics: Office-based ambulatory care for patients 75 years old and over: National Ambulatory Medical Care Survey, 1980 and 1981. Nat Cent Health Stat Adv Data No. 110, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Washington DC, 1985, p6.

3. Drachman DA, Hart CW: An approach to the dizzy patient. Neurology, 22:323-334, 1972.

4. Skiendzielewski JJ, Mantyak G: The weak and dizzy patient. Ann Emerg Med 9:353-356, 1980.

5. Madlon-kay DJ: Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract 21:109-113, 1985.

6. Herr RD, Zun L, Mathews JJ: A dirercted approach to the dizzy patient. Ann Emerg Med 18:664-672, 1989.

7. Macrae D: The neurologic aspects of vertigo: analysis of 400 cases. Calif Med 92:255-259, 1960.

8. Sloane PD: Dizziness in primary care: results from the national ambulatory medical care survey. J Fam Pract 29:33-38, 1989.

9. Sloane PD, Baloh RW: Persistent dizziness in genatric patients. J Am Geriatr Soc 37:l031-l038, 1989