Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 18: Nâng cao sức khỏe

Chương 18: GIáO DụC NÂNG CAO SứC KHỏE

Adam O. Goldstein

Sức khỏe được định nghĩa là một trạng thái thoải mái về thể chất về tinh thần, chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật. Khỏe mạnh không chỉ đơn thuần về thể chất mà còn phải có một cuộc sống thoải mái và hạnh phúc. Giáo dục nâng cao sức khỏe là một phần của y học lâm sàng, giúp cho bệnh nhân, gia đình họ và cộng đồng có được sức khỏe tốt nhất. Giáo dục nâng cao sức khỏe cũng là một phần của công việc hàng ngày, các cán bộ y tế phải luôn nhớ đến vị trí của nó trong khung cảnh xã hội chung giữa nhiều yếu tố như nhà ở tiện nghi, giáo dục tốt, nghề nghiệp có ý nghĩa và những mối quan hệ khác.

Trong thập kỷ qua, người bệnh ngày càng đòi hỏi các thầy thuốc gia đình của mình không những chỉ điều trị những bệnh thông thường mà còn phải cung cấp cho họ những thông tin tin cậy và tư vấn cho họ về cách phòng bệnh. Tầm quan trọng của vấn đề này đã rõ khi ta thấy rằng khoảng gần 2/3 số người Mỹ chết hàng nǎm là chết trước tuổi 65 và 3/4 số trường hợp tử vong sớm này có thể tránh được nếu được quan tâm và có biện pháp phòng bệnh thích hợp. Khoảng 50% số người mắc bệnh tim mạch và 25% số người mắc bệnh ung thư là có thể tránh được bằng các biện pháp nâng cao sức khỏe, trước hết là bằng các biện pháp như hạn chế hút thuốc lá. Trong vòng 20 nǎm với công tác bảo vệ sức khỏe cho phụ nữ và người già sẽ đóng một vai trò quan trọng. Thầy thuốc phải quan tâm đến những vấn đề của người bệnh và những yếu tố nguy cơ đến sức khỏe.

Chương này tập trung vào một số kỹ nǎng khác nhau giúp thầy thuốc lượng giá và tư vấn hữu hiệu nhằm nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân của mình. Những can thiệp cụ thể được bàn trong chương này gồm có:

- Hoạt động thể lực và thể dục.

- Dinh dưỡng.

- Nghiện thuốc.

- Sức khỏe tâm thần.

- Giảm bạo lực và thương tích.

- Nâng cao sức khỏe cộng đồng.

Các can thiệp có hướng tới bệnh nhân, tới nơi làm việc, trường học hoặc tới cộng đồng hay không, điểm then chết cho sự thành công của các can thiệp nâng cao sức khỏe đó là cách ứng dụng. Các thầy thuốc gia đình có kỹ nǎng tư vấn tốt thường sử dụng mọi dịp tiếp xúc với người bệnh để làm công tác nâng cao sức khỏe. Bạn cũng có thể học được cách đánh giá, lượng giá và tư vấn ban đầu trong vòng khoảng 5 phút, cho cả các trường hợp bệnh cấp tính cũng như mạn tính.

Trường hợp 1

Một nam công nhân xây dựng, da trắng, 43 tuổi đến phòng khám của bạn vì bị ho đã 2 tuần nay. Người bệnh không sốt, không sút cân, nhưng ho ra đờm đặc màu xanh. Trong vòng 25 nǎm nay, mỗi ngày anh ta hút 1 bao thuốc Malboro, nhưng không có tiền sử bệnh mạn tính gì. Khi khám, bạn thấy người bệnh không bị sốt, huyết áp 140/90, nặng 93.5 kg và khám phổi thấy bình thường. Bạn chẩn đoán rằng người bệnh bị viêm phế quản và cho dùng 1 tuần kháng sinh.

Các câu hỏi nghiên cứu

  • Bạn sẽ đề cập đến vấn đề nào trong nâng cao sức khoe tại lần thǎm bệnh đầu tiên này?
  • Bạn sẽ đưa ra sự quan tâm của bạn trong bối cảnh nào?
  • Bạn sẽ cho một thông điệp tư vấn cô đọng và hiệu lực như thế nào?
  • Bạn sẽ đề cập tới vấn đề gì trong một lần khám theo dõi?

Bàn luận

lần khám này, bạn đã gắn liền viêm phế quản với tiền sử nghiện thuốc lá của bệnh nhân. Bạn quyết định thảo luận về động cơ bỏ thuốc lá của bệnh nhân, đưa ra một thông điệp ngắn nhưng kiên quyết về việc bỏ thuốc lá và cho bệnh nhân một tài liệu giáo dục của Hội Phổi về các kỹ thuật bỏ thuốc lá. Bạn cũng thực hiện một đánh giá nhanh về những vấn đề sử dụng rượu nằm dưới trong khi thông báo cho bệnh nhân rằng huyết áp của ông ta có tǎng nhẹ. Bạn đề nghị gặp lại ông ta sau một tuần để thảo luận về các vấn đề đó và để kiềm tra lại huyết áp. Vào lần khám theo dõi, kế hoạch của bạn thǎm dò phản ứng của bệnh nhân đã sâu hơn và để đánh giá thêm các ưu liên sức khỏe riêng của bệnh nhân.

ĐáNH GIá Để GIáO DụC NÂNG CAO SứC KHỏE

Khi thầy thuốc gia đình đi vào phòng khám để nói chuyện với bệnh nhân, ông (bà) ta không chỉ suy nghĩ về lời than phiền chính mà cả về việc liệu các yếu lố nguy cơ lớn có đe dọa sức khỏe chung của bệnh nhân không. Trong khi các can thiệp có thể thay đổi tuỳ theo tuổi, giới tính, chủng tộc, vị trí xã hội - kinh tế và các thói quen sức khỏe trước đây của bệnh nhân, thầy thuốc có thể phát triển các qui trình thông thường của phòng khám để thu thập các thông tin nâng cao sức khỏe từ mọi bệnh nhân. Các phương pháp thu thập thông tin chung bao gồm đánh giá nguy cơ sức khỏe, các biểu đồ duy trì sức khỏe, nhật ký và thử nghiệm sinh lý.

Đánh giá nguy cơ sức khỏe (Health Risk Appraisal - HRA): Các đánh giá nguy cơ sức khỏe là những tài liệu đánh giá định lượng và định tính về những hành vi lớn gây nguy cơ hoặc không lành mạnh của bệnh nhân, được viết ra hoặc xử lý vi tính. Sẵn có cho người lớn và trẻ em, các HRA dành ưu tiên cho những thay đổi hành vi hầu hết sẽ làm tǎng thời gian sống của bệnh nhân. Hình 18.1 cung cấp mẫu rút ra từ HRA được xử lý vi tính. HRA có sức lôi cuốn vì chúng cho phép hoàn chỉnh cách đánh giá các hành vi sức khỏe của bệnh nhân mà không cần có phỏng vấn của thầy thuốc. Tuy nhiên, việc sử dụng đúng cách các HRA đòi hỏi hệ thống tổ chức vǎn phòng tốt và nhân viên vǎn phòng có kinh nghiệm sử dụng chúng. Một phiên

bản được xử lý vi tính tuyệt hảo (Healthy People 4.0) do chương trình Đánh giá Nguy cơ sức khỏe của Trung tâm Carter của trường Đại học Emory phân phối (One Cophenhill, Atlanta, GA, 30307).

TìNH HìNH SứC KHỏE Cá NHÂN CủA BạN

Nguy cơ tử vong trong vòng 10 nǎm tới của một người nam giới bình thường cùng tuổi so sánh với bạn là:

Nguyên nhân chết

Tỉ lệ trung bình

Bản thân bạn

Nhồi máu cơ tim

   

Ung thư phổi

   

Đột quị

   

Tâm phế mạn

   

Xơ gan

   

Ung thư đại tràng

   

Các nguyên nhân khác

   

Nguy cơ chung về tử vong

   

Tuổi thực của bạn là 55. Tuổi sức khỏe của bạn là 62. Vì vậy nguy cơ sức khỏe của bạn là cao hơn mức trung bình. Để nâng cao sức khỏe của mình, bạn có thể:

Biện pháp

% sẽ giảm nguy cơ chết trong vòng 10 nǎm tới

Ngừng hút thuốc lá

10,95%

Giảm huyết áp

1,61%

Giảm cholesterol máu

0,70%

Ngừng uống rượu

0,24%

Nếu bạn muốn thực hiện từng biện pháp một, hãy bắt đầu từ biện pháp có tỉ lệ giảm nguy cơ cao nhất.

Nếu bạn áp dụng tất cả các biện pháp này, tuổi sức khỏe mới của bạn sẽ là 53.

Đây là một số thói quen tốt mà bạn đã có:

Hoạt động thể lực tốt

Tình trạng sức khỏe tự thông báo rất tốt

Nguy cơ bạo lực thấp

Nếu bạn muốn biết thêm thông tin về những thói quen tốt cho sức khỏe và các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, hãy trao đổi về đánh giá này với bác sĩ của bạn hoặc cán bộ y tế nào đó.

Sơ đồ 18.1: Một ví dụ về kết quả đánh giá sức khỏe của một nam giới giả định 55 tuổi, có hút thuốc, uống rượu, cao huyết áp và cholesterol máu cao (dựa theo Ellis LB, Jo HI, Gross CR: Use of computer-based health risk appraisal by older adults, J am Pract, 33:391,1991).

Các tờ rơi về duy trì sức khỏe: Hầu hết các thầy thuốc gia đình đều dùng vài loại tờ rời để hướng dẫn cách đánh giá nâng cao sức khỏe. Đặt trên trang đầu hồ sơ bệnh nhân, tờ rời 1-trang nhắc thầy thuốc xem lại và thực hành cách nâng cao sức khỏe trong mọi lần khám bệnh. Với mỗi lần khám bệnh có kết quả, các tờ rời cho phép nhân viên, hoặc có máy tính trợ giúp, nhắc nhở thầy thuốc về các hành vi không lành mạnh lớn đang diễn ra của bệnh nhân. Một công cụ đánh giá tương ứng để thay thế sẽ được bàn luận đầy đủ hơn trong chương 16.

Khi bác sĩ cần có thông tin về các hành vi sức khỏe cụ thể của bệnh nhân, một số công cụ đánh giá khác cũng có thể có ích. Các công cụ này gồm có:

- Phân tích nhật ký. Nhật ký 3 hoặc 7 ngày có thể giúp bác sĩ phát hiện được những yếu tố về ǎn uống, luyện tập hoặc lạm dụng thuốc có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Hãy bảo bệnh nhân ghi nhật ký chi tiết về tất cả các hành vi được quan tâm trong một khoảng thời gian nhất định, sau đó mang theo nhật ký vào lần khám bệnh để theo dõi. Những cuốn nhật ký như vậy có thể giúp phát hiện được những điều bất thường và những vấn đề không còn nghi ngờ. Nhật ký về thức ǎn giúp xác định mức tiêu thụ nǎng lượng, choleslerol hoặc lượng na tri. Nhật ký về luyện tập giúp cho người bệnh theo dõi được tiến bộ của mình. Khi cần phải bỏ thuốc lá nhật ký có thể giúp xác định bệnh nhân thường hút thuốc khi nào trong ngày và những hành động thay thế nào sẽ có ích nhất.

- Thử nghiệm sinh lý. Trong khi không được sử dụng nhiều lắm, phương pháp này có thể vừa đánh giá, vừa động viên thúc đẩy bệnh nhân. Những thử nghiệm stress sẽ giúp đánh giá chính xác về khả nǎng tự điều chỉnh của bệnh nhân. Các xét nghiệm khí dung và chức nǎng phổi cho các bệnh nhân nghiện thuốc cho thấy mức độ suy giảm chức nǎng phổi. Các số đo nhân trắc như lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay có thể giúp ước tính các dự trữ mô mỡ và khối cơ nạc.

TƯ VấN Về NÂNG CAO SứC KHỏE

Tư vấn về nâng cao sức khỏe nhằm mục đích trang bị cho bệnh nhân phương pháp tự nâng cao sức khỏe và thay đổi hành vi. Những bệnh nhân cần thay đổi lối sống là đối tượng tốt nhất để thực hiện tư vấn có hiệu quả. Vì vậy, các nội dung tư vấn phải tập trung vào 2 lĩnh vực:

Khuyến khích bệnh nhân thực hiện lối sống lành mạnh hơn. Nếu bệnh nhân khó khích lệ bạn hãy đặt câu hỏi: "Thay đổi như vậy thì anh mất gì?"

  • Giúp bệnh nhân đạt được những thay đổi hành vị của mình bằng cách hướng dẫn họ xây dựng một kế hoạch chi tiết để thực hiện các thay đổi đó, bao gồm cả các nguồn lực.
  • Theo lý thuyết về thay đổi hành vi, một số bước sau đây có thể giúp bệnh nhân đạt được các thay đổi hành vi lâu dài. Bệnh nhân cần:
  1. Lựa chọn cho mình các mục tiêu ngắn hạn (từ 1-8 tuần) và một hoặc vài mục tiêu dài hạn tuỳ theo những vấn đề ưu tiên riêng của từng bệnh nhân.
  2. Giám sát tiến trình của bệnh nhân bằng việc theo dõi thường xuyên (động viên bệnh nhân hãy nhờ đến thầy thuốc bất kỳ khi nào họ cảm thấy không đạt được mục tiêu đề ra).
  3. Tự thưởng cho mình những phần thưởng thiết thực và lành mạnh.
  4. Khuyến khích các thành viên trong gia đình và bạn bè ủng hộ tích cực.

Bảng 18.1 là một ví dụ về các hướng dẫn để thay đổi lối sống của bệnh nhân.

Bảng 18.1. Các hướng dẫn để thay đổi hành vi sức khỏe của bệnh nhân

Sức khỏe của bạn là quan trọng

  • Bạn có trách nhiệm chọn cho mình những thói quen về sức khỏe mà bạn cần thay đổi

Bạn có thể chuyển từ thói quen có hại sang những thói quen có lợi cho sức khỏe

  • Hãy chọn một thói quen có hại cụ thể nào đó mà bạn muốn thay đổi
  • Hãy xây dựng một kế hoạch cẩn thận để thay đổi thói quen đó: Đọc sách, báo, trao đổi với chuyên gia hoặc bạn bè. Tiên đoán những khó khǎn có thể xảy ra và đề ra các biện pháp để khắc phục
  • Chọn một ngày để bắt đầu sự thay đổi
  • Hãy tự thưởng cho mình mỗi khi đạt được thành công trong mỗi giai đoạn ngắn và duy trì thói quen mới.
  • Cuối cùng, bạn sẽ thành công.

Những bước bạn cần thực hiện

  • Không sử dụng thuốc lá dưới bất kỳ dạng sản phẩm nào
  • Luyện tập thường xuyên, ít nhất 4 lần trong 1 tuần
  • Cài dây an toàn trong khi lái xe
  • Không bao giờ lái xe sau khi uống rượu
  • Thường xuyên thực hiện các hoạt động giảm stress
  • Mỗi đêm ngủ 7-8 tiếng
  • Không gây bạo lực

Trong tất cả các cuộc tư vấn cho bệnh nhân, bạn hãy nhớ phải luôn động viên người bệnh bằng cả lời nói và thái độ. Luôn khuyến khích bệnh nhân, ví dụ "Bạn là người làm chủ cuộc đời mình" và "Tôi tin rằng bạn có khả nǎng thay đổi được". Bạn cũng cần hiểu rằng chỉ có một số ít bệnh nhân có thể thay đổi được lối sống của họ do những lời khuyên của bạn. Nếu 30% số bệnh nhân thay đổi thói quen, ví dụ bỏ được thuốc lá hoặc giảm cân là một kết quả tuyệt vời ! Ngoài ra, một số bệnh nhân sẽ có thể thay đổi thói quen sau vài tháng hoặc vài nǎm nhờ vào sự tư vấn trước đây của bạn.

CáC TRở NGạI ĐốI VớI Sự THàNH CÔNG CủA GIáO DụC NÂNG CAO SứC KHỏE

Bệnh nhân

Thường phải đấu tranh để chuyển những định tốt thành việc thực hành sức khỏe tốt. Các trở ngại có thể bao gồm: các trạng thái nghiện, sợ thay đổi, thiếu nguồn lực hoặc là bản lĩnh kém. Bạn nên cố gắng phát hiện và giải quyết trực diện những trở ngại hơn là hy vọng chúng sẽ không ảnh hưởng tới kết quả điều trị bệnh nhân của bạn. Ví dụ khi thử thuyết phục một phụ nữ trẻ bỏ thuốc lá, hãy bàn bạc với cô ta về nỗi sợ tǎng cân và gợi ý những biện pháp thay thế như là luyện tập, ngồi thiền, hoặc là đọc thay cho việc tǎng cường ǎn uống. Chỉ ra cho người làm việc tĩnh tại và người béo phì tǎng cường luyện tập thể lực hàng ngày không phải mất nhiều thời gian và tiền bạc, chỉ còn cách đơn giản là dùng cầu thang đi bộ thay cho thang máy và đi nhanh hơn thường lệ.

Gia đình

Việc tác động thay đổi hành vi sức khỏe không chỉ ở bệnh nhân mà yếu tố gia đình ảnh hưởng rất mạnh mẽ tới quá trình này. Một vài hành vi như là sự ngược đãi vợ chồng, ảnh hưởng có hại trực tiếp tới sức khỏe, nhưng thường không được phát hiện ra do người chǎm sóc sức khỏe không nghĩ tới. Phần lớn tác động ảnh hưởng của gia đình là trực tiếp, như là khi có một người nghiện rượu trong gia đình thì làm tǎng mức cǎng thẳng tinh thần và dẫn tới những hành vi xấu của những người khác trong gia đình. Những bệnh nhân muốn bỏ thuốc lá sẽ thành công hơn nhiều nếu có vợ hoặc chồng không hút và ủng hộ việc bỏ thuốc so với những người có chồng hoặc vợ hoặc những người khác trong gia đình hút thuốc. Sút cân ở trẻ em và người lớn thường phụ thuộc vào sự hỗ trợ của gia đình trong việc lựa chọn, chuẩn bị thức ǎn và các thói quen ǎn uống.

Thầy thuốc

Trở ngại của các thầy thuốc bao gồm sự nhận thức về sự thiếu thời gian hoặc tiền thù lao cho việc giáo dục sức khỏe, sự không quan tâm của bệnh nhân và các hệ thống cung ứng chǎm sóc sức khỏe kém. Khi nhận ra những trở ngại này, các công ty bảo hiểm và các cơ quan nhà nước phải tǎng cường khuyến khích việc thực hiện các hoạt động dựa trên nhận thức chẳng hạn như giáo dục sức khỏe. Các thầy thuốc cũng thấy là họ có thể giải quyết những vấn đề sức khỏe bằng cách giành ưu tiên cao cho giáo dục sức khỏe trong các lần tiếp xúc với bệnh nhân. Thêm vào đó các y tá và những người hỗ trợ khác có thể thực hiện các nội dung giáo dục sức khỏe thích hợp cho bệnh nhân trước khi thầy thuốc tới cuối cùng các phương tiện giáo dục sức khỏe không quảng cáo cho thuốc lá và rượu có thể có sẵn ở phòng đợi cho bệnh nhân.

Các thầy thuốc phải lự kiềm tra thái độ và hành vi của chính mình. Một thầy thuốc béo phì, không bao giờ luyện tập và chỉ ngủ 5-6 tiếng một đêm có thể có khó khǎn khi thuyết phục bệnh nhân chấp nhận những hành vi khác với hành vi của thầy thuốc, mặc dù những hành vi này có lợi cho sức khỏe hơn.

GIáO dụC NÂNG CAO SứC KHỏE CộNG ĐồNG

Qua giáo dục sức khỏe bạn có khả nǎng không những trở thành người giúp đỡ bệnh nhân mà còn là một chuyên gia về giáo dục sức khỏe cộng đồng. Các thử thách là phải học cách giáo dục sức khỏe, đó là một quá trình náo nhiệt, có kết quả và thường vui vẻ. Các quy tắc đơn giản là:

  • Biết được những nguyên nhân hàng đầu gây chết có thể phòng ngừa được trong cộng đồng của bạn (ở hầu hết các cộng đồng, các nguyên nhân gây chết đứng đầu theo thứ tự từ cao xuống thấp là thuốc lá, rượu, bạo lực, các chấn thương).
  • Lựa chọn 1 hoặc 2 lĩnh vực làm các mục tiêu của bạn.

Không có các quy tắc khác. Hãy thực hiện nó bằng việc kết hợp tài nǎng sáng tạo của bạn và nǎng lực của tập thể. Hãy trở thành nhà hoạt động y tế trong 1 tuần, tháng, hoặc 1 nǎm với các thông điệp giáo dục sức khỏe cộng đồng có mục tiêu cho học sinh phổ thông, người vị thành niên, phụ nữ, các dân tộc thiểu số, người lớn tuổi và các bệnh nhân cao tuổi hoặc bất cứ những nhóm người nào sẽ có nhiều lợi ích nhất do các nỗ lực của bạn.

Một phương pháp lượng giá bổ sung, nữa là chǎm sóc sức khỏe ban đầu, hướng về cộng đồng (COPC) cho phép các thầy thuốc lựa chọn những đối tượng được coi là quan trọng nhất và những vấn đề sức khỏe thực sự mà cộng đồng của họ phải đương đầu. Ví dụ bệnh AIDS, có thai ở tuổi vị thành niên, bạo lực có thể là những ưu tiên ở những khu vực thành thị, trong khi chấn thương và nghiện hút có thể là các vấn đề ưu tiên hàng đầu ở các vùng ngoại ô. COPC gợi ý rằng các thầy thuốc nên cộng tác với những người làm công tác y tế công cộng để phát hiện ra những vấn đề sức khỏe thiết yếu nhất bằng các cuộc phỏng vấn, điều tra ngang các thành viên của cộng đồng và xem xét các số liệu thống kê y tế ở địa phương.

Sau khi quyết định về một chương trình, hãy đề ra một chiến lược cho phép bạn có thể cung ứng sức khỏe tốt vì có thể tiếp cận được, phù hợp và điều quan trọng nhất là phải vui vẻ. Bạn học những thông điệp nào có tác dụng từ các chiến dịch "Madison avenue" có hiệu quả. Ví dụ khi tài trợ cho một chương trình phòng chống thuốc lá và rượu cho người vị thành niên, hãy xem xét việc phát triển mối quan hệ lâu dài với một lớp hoặc trường chấp nhận chương trình đó. Tiếp đó qua các cuộc thảo luận và nói chuyện về giáo dục sức khỏe dạy cho thanh niên trở thành người biết bảo vệ sức khỏe của chính họ. Hãy để họ đề ra những chiến dịch tiếp thị chống lại quảng cáo thuốc lá và rượu, nhấn mạnh những hình ảnh gây ấn tượng, gợi tình và những thành công của việc không sử dụng các sản phẩm đó. Giúp những người vị thành niên đẩy mạnh chiến dược của họ qua các bài báo, các cuộc phỏng vấn trên ti vi và để cho họ làm chủ sức khỏe của họ. Để tiếp cận được toàn bộ cộng đồng, tại sao không tài trợ (với một vài đồng nghiệp) cho một mục của một tờ báo tháng hoặc là các buổi nói chuyện qua radio?

Khi các hoạt động "không có lợi cho sức khỏe" xuất hiện trong cộng đồng của bạn, đừng do dự sử dụng những sự kiện đó như là các cơ hội giáo dục sức khỏe. Ví dụ nếu một Công ty bia tài trợ cho một thế vận hội (với nghiện rượu là nguyên nhân số 1 của sự chậm phát triển tinh thần) hoặc là một Công ty thuốc lá tài trợ cho một liên hoan âm nhạc, hãy tổ chức một nhóm các đồng nghiệp để phản đối những hành động như thế và phân phát những tài liệu giáo dục sức khỏe thích hợp.

Các tổ chức y tế chuyên nghiệp, như là Hiệp hội các thầy thuốc gia đình ở Mỹ hoặc là Hiệp hội y tế Mỹ do có nguồn lực về tổ chức và tài chính nên có thể giúp đỡ, ủng hộ những can thiệp rộng lớn trong cộng đồng, đặc biệt là những nỗ lực về mặt luật pháp để nâng cao sức khỏe. Ví dụ, một bộ luật về nhãn của thực phẩm có thể giúp cho người mua hàng quyết định mua những thực phẩm dán nhãn và luật về môi trường, sẽ làm giảm sự tiếp xúc thụ động với thuốc lá. Hãy động viên các Hiệp hội theo đuổi những chủ đề này nếu như hiện tại chưa hoạt động tích cực. Các tổ chức liên kết y tế địa phương ví dụ như Doctors Ought to Care (DOC), chuyên tạo ra các chiến dịch giáo dục sức khỏe như đã nêu trên. Những chiến dịch thành công nhất sử dụng sự hài hước, châm biếm, tập trung trên vào các phương tiện truyền thông đại chúng để cung ứng sức khỏe tốt. Bằng việc tổ chức các nhóm DOC của bạn, bạn sẽ thể hiện được vai trò của bạn vượt ra khỏi nơi làm việc và thâm nhập vào cộng đồng. Là một nhà lãnh đạo cộng đồng trong tương lai, bạn có thể tạo ra sự thay đổi lớn nếu bạn không ước tính thấy tác động tiềm nǎng của bạn và bạn có thể có những niềm vui!

CáC CHIếN LƯợC GIáO DụC NÂNG CAO SứC KHỏE ĐặC BIệT

Các hoạt động thể lực/ luyện tập

Hầu hết tất cả mọi người đều có lợi từ việc luyện tập thường xuyên. Các lợi ích về thể lực và tâm lý ở mọi lứa tuổi bao gồm sự tǎng tuổi thọ, tǎng cường sự linh hoạt và có cảm giác thoải mái hơn.

Các chương trình luyện tập thành công bao gồm hai thành phần: (a) Bài tập thể hình, (b) Thư giãn và làm cho cơ bắp rắn chắc.Thực sự là bất cứ môn tập nào đòi hỏi người tập duy trì việc vận động chân đều có thể chấp nhận được như các bài tập luyện Aerobic, nếu mỗi vận động này được thực hiện thường xuyên (ít nhất là 3 lần mỗi tuần) và đủ thời gian (ít nhất là 20 phút). Hầu hết các bệnh nhân có thể kết hợp việc luyện tập thường xuyên vào công việc thường ngày của họ theo một số gợi ý thực hành đơn giản, thực hiện những bài tập này sẽ giúp bạn có nhiều tiến bộ về mặt sức khỏe. (Bảng 18.2).

Bảng 18.2: Bài luyện tập mẫu cho bệnh nhân

Chọn một bài tập Aerobic

  • Luyện tập 3 - 5 ngày trong 1 tuần và ít nhất 20 phút cho 1 lần tập.
  • Chạy bộ hoặc đi bộ 3 km, đạp xe hoặc bơi 30 phút, chơi tem 45 phút giúp tiêu hao nǎng lượng khoảng 300 calo.
  • Luyện tập với cường độ thích hợp có thể vẫn tiếp tục nói chuyện được trong khi luyện tập, tránh luyện tập quá cǎng thẳng.
  • Dừng tập hoặc giảm cường độ ngay nếu cảm thấy mệt hoặc bắt đầu đau.

Thực hiện thư giãn thích hợp và xây dựng các chế độ luyện tập:

  • Hàng ngày thư giãn cơ trước khi đi ngủ, vào buổi sáng và 5 phút trước và sau khi luyện tập
  • Tǎng hoạt động một cách từ từ trên 3 tháng

Kết hợp hoạt động hàng ngày trong công việc:

  • Đỗ xe cách chỗ làm việc xa hơn
  • Dùng cầu thang đi bộ bất cứ khi nào có thể thay cho việc dùng thang máy
  • Đỗ xe ở các điểm cách chỗ đến mua hàng xa hơn
  • Đi dạo 15 phút trong bữa ǎn trưa
  • Đi bộ 15 phút vào buổi trưa

Có thể dạy các bệnh nhân muốn theo dõi chế độ luyện tập hàng ngày của họ có thể được dạy cách đếm mạch sau mỗi lần tập. Bạn có thể tính nhịp tim của bệnh nhân luyện tập với mục đích trên như sau:

1. Ước tính nhịp tim lớn nhất trên 1 phút bằng cách lấy 220 trừ tuổi của bệnh nhân.

2. Mục đích là làm cho nhịp lim bệnh nhân của bạn đạt được 60 - 80% của nhịp tim nói trên trong khi luyện tập.

Ví dụ: Một sinh viên Y khoa 26 tuổi cần đạt được nhịp tim luyện tập có mục đích dao động từ 116-155 lần/phút.

Thư giãn thích hợp là một lời khuyên quan trọng cho các chương trình luyện tập vì nó làm giảm khả nǎng bị chấn thương. Khuyên tất cả các bệnh nhân cần ít nhất 5 phút để khởi động "làm ấm lên", trước khi tập và 5 phút thư giãn "làm mát lại" sau khi tập. Trong khi các nhóm cơ riêng cần được thư giãn, phụ thuộc vào bài luyện tập, thì việc thư giãn cần thường xuyên đối với gân Asin, cho phần cơ bắp chân, cơ tứ đầu đùi các cơ nhị đầu, phần dưới thắt lưng cánh tay, vai và cổ. Tình trạng của cơ qua việc tập thể lực như nâng tạ, hoặc các bài tập đẳng trương mang lại ít lợi ích cho tim mạch nhưng đóng vai trò quan trọng đối với một số bệnh nhân trong việc làm cho các nhóm cơ chính rắn chắc hơn. Ví dụ, làm khỏe cơ lưng giúp tránh đau thắt lưng và tập luyện cơ túi đầu đùi khỏe thì làm giảm sang chấn cho đầu gối.

Một số bệnh nhân cần được xem xét đặc biệt trước khi bắt đầu chế độ luyện tập. Bệnh nhân có bệnh tim, những người có yếu tố nguy cơ cao về bệnh tim mạch và một số những bệnh nhân già cần được làm điện tâm đồ. Hầu hết bệnh nhân có thai có thể tiếp tục luyện tập một cách an toàn trong khi mang thai nhưng không nên bắt đầu chương trình luyện tập cǎng thẳng và tránh làm cho người bị quá nóng. Các bài tập Kegel và thư giãn đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân mang thai.

Dinh dưỡng

Trong xã hội chúng ta thường có những người béo phì do chế độ ǎn. Bất cứ thời nào cũng có từ 10-25% tổng số bệnh nhân có các chế độ ǎn đặc biệt. áp lực trên báo chí và nền vǎn hóa hiện đại chống lại các quan điểm xem xét hoặc đánh giá cao các liệu pháp không có tính chất khoa học và chưa được chứng minh. Béo phì và ǎn quá nhiều là những vấn đề về dinh dưỡng chủ yếu nhất, cũng như phần lớn hành vi khó thay đổi nhất qua một thời gian dài (xem chương 35 mục béo phì). Chứng chán ǎn và ǎn vô độ cũng là những vấn đề phổ biến, đặc biệt là ở tuổi vị thành niên và nữ sinh viên đại học. Một số bệnh nhất định như tǎng mức cholesterol có thể ảnh hưởng tới 40% dân số, do đó các thầy thuốc tư vấn về chế độ ǎn, cholesterol, chế độ dinh dưỡng bổ sung có thể có tác động rộng lớn trên nhiều người.

Bệnh nhân có trọng lượng vượt quá 30% trọng lượng lý tưởng của cơ thể có thể bị béo phì. Ước tính trọng lượng lý tưởng của bệnh nhân: với nam, bắt đầu 48kg cho 152 cm chiều cao đầu tiên và thêm 1kg cho mỗi cm tiếp theo sau đó. Với nữ, bắt đầu với 45kg cho 152 cm đầu tiên và thêm O,9kg cho mỗi cm tiếp theo.

Cộng hoặc trừ 10% cho bệnh nhân có tầm vóc lớn hoặc nhỏ tương ứng. Đưa ra các lời khuyên đơn giản về chế độ ǎn (xem bảng 18.3) cũng như các tài liệu giáo dục bệnh nhân về một chế độ dinh dưỡng thích hợp.

Bảng 18.3: Các lời khuyên về một chế độ ǎn tốt hơn cho sức khỏe

Đánh giá

  • Trọng lượng lý tưởng của bệnh nhân là bao nhiêu?
  • Có tiền sử bị rối loạn lipid không?

Các câu hỏi hỏi bệnh nhân

  • Bạn nghĩ là trọng lượng của bạn quá thấp, quá cao hoặc vừa phải?
  • Bạn có câu hỏi gì về chế độ ǎn đặc biệt hay dinh dưỡng không ?
  • Bạn đã ǎn gì trong 24h qua?
  • Bạn có dùng vitamin và muối khoáng bổ sung không?

Các lời khuyên tư vấn

  • Duy trì trong vòng 10% trọng lượng lý tưởng của bạn.
  • Đảm bảo lượng chất béo trong chế độ ǎn chiếm dưới 30% tổng lượng calo hàng ngày.
  • Dùng các loại chất béo không no chỉ có một liên kết đôi (dầu lạc, dầu Ô liêu) hoặc nhiều liên kết đôi (dầu hướng dương) thay cho các loại chất béo no và hydrat hóa (dầu dừa, dầu cọ, dầu hạt bông).
  • Thực hiện chế độ ǎn hàng ngày có nhiều chất xơ như là có nhiều hoa quả tươi, các loại rau xanh.
  • Ǎn giảm thịt và các sản phẩm của động vật và tǎng các chất như hạt, rau xanh, gạo.
  • Hạn chế muối, ǎn dưới 5gr/ngày, không dùng các thực phẩm muối, chỉ dùng muối để nấu ǎn.
  • Ǎn điểm tâm hàng ngày.
  • Đọc các nhãn của thực phẩm

Nhiều bệnh nhân có chế độ ǎn đặc biệt tin tưởng nhiều vào giá trị của một số loại vitamin và muối khoáng bổ sung. Những bệnh nhân như thế mong muốn thầy thuốc cung cấp những thông tin cơ bản về các loại muối khoáng và vitamin nói chung (xem bảng 1 8.4).

Bảng 18.4: Vitamin và các loại muối khoáng: Nguồn, các lợi ích và chỉ dẫn về liều lượng hàng ngày cho người lớn (không có thai)

Vitamin/

Muối khoáng

Nguồn

Lợi ích

Hậu quả do

thiếu hụt

Lượng cần thiết

hàng ngày

Vitamin A

Khoai lang, cà rốt, sữa

Tǎng sức cản của da với nhiễm trùng, giúp cho thị lực tốt

Quáng gà, khô và loét giác mạc

1000m g tiền Vitamin A (5000 IU)

Vitamin D

ánh nắng mặt trời và các sản phẩm của sữa

Tǎng sự phát triển của xương

Còi xương

5-10m g tiền vitamin A (1000-1200 IU)

Vitamin E

Có trong các rau có lá màu xanh, các loại hạt toàn phần, mầm lúa mỳ

Bảo vệ hồng cầu trong phản ứng oxy hóa khử

Bệnh thiếu máu

8-10mg (30 IU)

Vitamin K

Trong các loại rau quả lá màu xanh, cà chua

Cầm máu

Tạng chảy máu

70-140m g

Vitamin B1

Có trong tất cả các loại ngũ cốc, hạt, rau, mầm lúa mỳ

Chất chuyển hóa cacbonhydrat

Bệnh phù Beriberi

1-1,5mg

Vitamin B2

Trong sản phẩm của động vật, nấm súp lơ

Chất chuyển hóa protein. Bảo vệ da và mắt.

Bệnh lở mép, viêm mí mắt

1,2-1,5mg

Vitamin B6

Trong các men bia, ngũ cốc, các loại hạt và thịt

Giúp điều hòa hệ thống thần kinh trung ương

Gây ra các bệnh thần kinh trung ương

1,7-2mg

Vitamin B12

Các sản phẩm động vật, cá, đậu tương

Tham gia cấu tạo hồng cầu

Gây ra các thay đổi tình trạng tinh thần

3m g

Vitamin C

Súp lơ, các loại cải brussel, cà chua, các loại chanh

Làm nhanh liền vết thương, tǎng sức chịu đựng với stress

Bệnh hoại huyết Scurvy

60mg

Niacin

Trong các loại hạt, cá

Làm giảm cholesterol, có trọng lượng phân tử thấp.

Bệnh loét Pellagra

13-16mg

Canxi

Sản phẩm sữa

Phát triển xương

Còi xương, loãng xương

800mg

Kali

Cà chua, chanh

Tham gia chức nǎng tế bào.

Cơ yếu

1,8-6g

Natri

Hầu hết các loại thực phẩm

Chức nǎng tế bào

Yếu và rối loạn cơ thể

1-3,3g

Photpho

Sản phẩm sữa, ngũ cốc

Tham gia chức nǎng tế bào.

Thay đổi tình trạng tâm thần

800mg

Sắt

Rau quả lá màu xanh, các loại hoa quả khô, thịt và lúa mỳ

Cấu tạo hồng cầu

Thiếu máu

10-18mg

Nghiện

Có tới 1/3 số bệnh nhân hoặc nghiện hút một số loại thuốc, thường gặp nhất là thuốc lá, rượu và hoặc nghiện các thuốc gây nghiện (thường là thuốc an thần và thuốc ngủ). Mặc dù tình trạng lạm dụng các chất cao như vậy, nhiều cuộc khảo sát cho thấy rằng các thầy thuốc hiếm khi hỏi bệnh nhân các vấn đề này việc đưa ra những lời khuyên càng ít hơn.

Rà soát để lượng giá cũng là một phần của việc lượng giá các dấu hiệu sinh tồn đối với các bệnh nhân mới cũng như đối với các bệnh nhân hiện có bệnh liên quan đến nghiện (ví dụ, viêm phổi mãn, các bệnh loét, bệnh viêm dạ dày, đau không rõ cǎn nguyên). Các thầy thuốc có thể tác động mạnh mẽ tới việc sử dụng thuốc của bệnh nhân bằng việc sử dụng các quy tắc đơn giản sau:

1. Tiên đoán rằng nhiều bệnh nhân có vấn đề nghiện.

2. Hỏi các bệnh nhân về tiền sử các vấn đề nghiện trước đây và hiện tại.

3. Khuyên tất cả những bệnh nhân có các bệnh liên quan đến nghiện.

4. Giúp đỡ các bệnh nhân thay đổi các hành vi nghiện của họ và đưa ra một thời hạn để họ thay đổi.

5. Sắp xếp việc theo dõi để hỗ trợ cho việc thay đổi hành vi.

Một số phương pháp đặc hiệu để điều trị bệnh nhân nghiện rượu và thuốc gây nghiện có thể xem trong chương 37.

Nên nhớ rằng nghiện không những ảnh hưởng tới bệnh nhân mà còn ảnh hưởng tới toàn bộ gia đình. Vợ chồng của bệnh nhân nghiện rượu có thể thường kêu ca, trình bày những lời mơ hồ rằng sẽ đưa vấn đề nghiện rượu của người bạn của họ ra giải quyết. Một bệnh nhân nghiện thuốc lá có con thường bị bệnh viêm tai hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên. Một người vị thành niên dùng thuốc gây nghiện có thể dẫn đến sử xự như một đứa trẻ và làm cho không khí trong gia đình không được thân thiện. Trong mỗi trường hợp kể trên nếu không xem xét các ảnh hưởng của gia đình tác động đến bệnh nhân thì kết quả điều trị tốt sẽ giảm.

Sức khỏe tâm thần

ít nhất 1/5 số người lớn có rối loạn chức nǎng về sức khỏe tâm thần, dạng này hoặc dạng khác. Tự tử là nguyên nhân gây chết hàng triệu người, hàng nǎm giết chết nhiều người Mỹ hơn so với tất cả các vụ giết người. Sức khỏe tâm thần tốt được đề cập ra ở đây không những chỉ là không có trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần mà quan trọng hơn là khả nǎng đương đầu tích cực với những stress về tinh thần trong cuộc sống hàng ngày, và cảm thấy thoải mái về thể lực, tinh thần và xã hội. Sự phát triển cá nhân là quan trọng, và các bệnh nhân (cũng như các người cung ứng) có được cuộc sống hạnh phúc khỏe mạnh hơn khi họ cảm thấy tự tin và lạc quan và có mối quan hệ đầy ý nghĩa.

Cũng như với các chiến lược nâng cao sức khỏe khác, trước hết bạn phải đánh giá chính xác sức khỏe tâm thần chung của bệnh nhân. Bằng việc hỏi các câu hỏi chọn lọc về giấc ngủ, cảm giác về sự thoải mái, cách đối phó với các stress tinh thần, các biến động gia đình, bạn sẽ học cách phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ hoặc hiện tại đang có những vấn đề rối loạn tinh thần. Ví dụ, các bệnh nhân già có hệ thống trợ cấp xã hội kém và những bà góa có thể có nguy cơ cao bị trầm cảm hoặc tự tử. Bạn có thể lựa chọn những bệnh nhân như vậy ở phòng khám của bạn để thường xuyên tới thǎm nhà họ và từ đó tạo ra sự hỗ trợ của bạn cho họ.

Xử lý stress (Bảng 18.5). Các kỹ thuật tư vấn để làm giảm stress có thể có vai trò quan trọng trong việc giúp các bệnh nhân đối phó với các tác nhân gây stress hàng ngày và bạn có thể kết hợp dễ dàng những kỹ thuật đó vào trong các cuộc tiếp xúc lâm sàng rất ngắn. Các liệu pháp tâm lý hỗ trợ tập trung sẽ giúp các bệnh nhân của bạn đối phó tốt hơn đối với các tình huống có các tác nhân gây stress cấp tính. Các kỹ thuật khác bao gồm sừ dụng tay, xoa bóp hoặc là thư giãn cơ liên tục. Ví dụ, thử xoa bóp nhẹ nhàng vùng đầu, cổ để giảm sự cǎng cơ vùng đầu của bệnh nhân trong khi đó nói chuyện với họ về các tác nhân gây stress hiện tại trong cuộc đời họ. Điều này không những giúp bạn làm giảm tình trạng đau đầu của họ mà còn chứng tỏ một kỹ thuật có hiệu lực cho bệnh nhân có thể ứng dụng cho các cuộc tiếp xúc trong tương lai.

Bảng 18.5: Bảng câu hỏi đánh giá và tư vấn về sức khỏe tâm thần tốt

Các câu hỏi

  • Bạn ngủ như thế nào?
  • Bạn có thoải mái về những mối quan hệ của bạn không?
  • Các nguồn gây stress chính cho bạn hiện nay là gì?

Lời khuyên

  • Ngủ
  • Cố gắng ngủ 7 - 8h mỗi đêm.
  • Tránh dùng cà phê, rượu hoặc là tập thể lực trước khi đi ngủ.
  • Tránh xem ti vi trên giường.

Làm giảm stress

  • Nhắm mắt và nghĩ về những điều vui vẻ trong vòng 10 phút một cách từ từ, thở sâu.
  • Đề ra một kế hoạch hiện tại, làm giảm những stress mạnh nhất.
  • Vào buổi trưa ǎn chậm và thưởng thức món ǎn. Ngắm nhìn xung quanh và cười nói với mọi người.

Trong khi làm việc với các bệnh nhân có stress, hãy nhấn mạnh việc chú ý làm giảm, không tác động thêm vào những sang chấn thì đảm bảo là những stress dần dần giảm nhẹ. Các kỹ thuật làm giảm stress cần được dạy trong nội dung tư vấn bệnh nhân của bạn về việc làm giảm các xung đột trong các đời sống hàng ngày. Trong thực tế hãy chọn hai hoặc ba các hoạt động tư vấn làm giảm stress mà bạn có thể biết rõ qua danh sách kỹ thuật trong bảng 18.6. Hãy tìm các nhà tư vấn về sức khỏe tâm thần cho những trường hợp nặng.

Bảng 18.6: Các kỹ thuật thư giãn

Kỹ thuật

Tác dụng

Phản hồi sinh học

Học để tự thư giãn, nhưng đǎt

Luyện tập

Tốt cho sức khỏe, thể lực và tinh thần là một phương pháp không đắt chủ động nhưng là phương pháp ít người dùng

Thôi miên

Thường phải có sự kiểm soát và có thể đắt

Cười

Tác dụng ngắn hạn, làm giảm stress từng lúc

Xoa bóp

Là phương pháp tốt nhất để làm hết sự cǎng thẳng của cơ, có thể dậy để tự xoa bóp

Ngồi thiền

Không đắt, dễ dậy và rất hiệu quả. Có lợi cho từng đợt thư giãn ngắn và dài

Cầu nguyện

Rất có hiệu quả đối với cá nhân, cần có niềm tin vào tôn giáo

Thư giãn cơ liên tục

Dễ học với bǎng chỉ dẫn, kết hợp cùng với ngủ

Biện pháp tǎm lý

Dễ áp dụng trên lâm sàng, thầy thuốc thể hiện sự thông cảm và chỉ dẫn cho bệnh nhân các hoạt động để đạt được mục tiêu sức khỏe của họ

Đọc và nghe nhạc

Thường xuyên, hàng ngày, có thể cùng với những sở thích khác

Ngủ. Sức khỏe tâm thần tốt cũng là các thói quen ngủ tốt, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các chức nǎng của cơ thể của nhiều người sẽ hoạt động tốt nhất khi họ ngủ từ 7 - 8 tiếng mỗi đêm. Mất ngủ thường do tình trạng lo lắng, stress mạn tính, trầm cảm hoặc tình trạng cơ thể yếu thường là các rối loạn giấc ngủ. Các thói quen ngủ kém, do làm việc nặng, hoặc do gánh nặng gia đình hay tài chính thường dẫn đến tình trạng tâm thần kém.

Sau khi loại các nguyên nhân về y học gây rối loạn giấc ngủ như là việc lạm dụng thuốc ngủ bạn có thể giúp bệnh nhân rất có hiệu quả, đơn giản bằng cách tạo cho họ thói quen ngủ tốt. Tǎng cường nghỉ ngơi sẽ cho phép họ đương đầu tốt hơn đối với các stress. Một chiến lược đặc biệt có hiệu quả là dạy cho bệnh nhân của bạn nghệ thuật thư giãn cơ liên tục và hình tượng. Trình diễn kỹ thuật hơn 5 phút, bệnh nhân được nằm trong phòng yên tĩnh và tối, ghi vào bǎng trong buổi gặp để sau đó bệnh nhân có thể làm lại ở nhà hoặc chỗ làm việc.

Khuyên các bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ:

  • Tránh các đồ uống có cafein và rượu trong vòng 4 giờ trước khi ngủ
  • Buổi tối đi ngủ đúng giờ
  • Luyện tập thêm chút ít hàng ngày.
  • Tránh dùng giường ngủ là chỗ để xem ti vi hoặc ǎn.
  • Để giường ngủ ở nơi càng yên tĩnh càng tốt
  • Nếu họ vẫn thấy khó ngủ sau 30 phút thì khuyên bệnh nhân ra khỏi giường và luyện tập thư giãn trong vòng 15 phút, sau đó thử đi vào giấc ngủ. Các tác nhân thôi miên cũng nên sử dụng cho những người không thể ngủ vì những stress cấp tính như vừa mất một người thân.

Các biểu đồ theo dõi bệnh nhân nên thực hiện làm từng đợt ngắn, từ 1 - 3 tuần là hợp lý cho mỗi phương pháp ứng dụng.

Tinh thần: Đối với nhiều bệnh nhân, cầu nguyện và niềm tin tôn giáo đóng một vai trò quan trọng trong việc đối phó với các stress hoặc những điều không rõ ràng. Ngay như việc đào tạo thầy thuốc ngày nay cũng thường là nhấn mạnh về kỹ thuật hơn là nói chuyện, các giá trị xã hội thường được chú trọng vật chất hơn sự phát triển tinh thần. Kết quả là bạn có thể cảm thấy không thoải mái khi hỏi bệnh nhân về các niềm tin tôn giáo hoặc các quan điểm của họ về Chúa. Do đó bắt đầu hỏi bâng những câu hỏi mở không ám chỉ và mang tính chất rộng như là "Những mong muốn của bạn trong cuộc sống là gì?" hoặc "Bạn thấy ý nghĩa của bạn trên thế giới này là gì?". "Bạn nhận được sự hỗ trợ để đối phó với những phiền phức ở đâu?". Các câu trả lời của bệnh nhân của bạn sẽ hướng cho bạn những câu hỏi riêng về tín ngưỡng, các giá trị cốt lõi và sự liên hệ giữa các giá trị tinh thần và sức khỏe của họ. Trả lời những câu hỏi cá nhân này có thể gợi ra cho bạn nhiều hướng giúp bệnh nhân làm giảm stress, tạo ra một lối sống lành mạnh hơn và để cho họ thấy cuộc đời của họ có ý nghĩa sâu sắc.

- Đối với bệnh nhân có các vấn đề y tế hoặc xã hội nên có các nguồn tư vấn có giá trị và thích hợp. Nhận biết và hỗ trợ các giá trị tinh thần của bệnh nhân của bạn sẽ làm tǎng quan hệ bác sĩ - bệnh nhân, một biện pháp tuyệt vời có hiệu quả ngay chính trong bản thân nó.

Bạo lực và các chấn thương

Bạo lực và các chấn thương có ảnh hưởng hầu hết đến mọi người Mỹ lúc này hoặc lúc khác, với trên 2 triệu người Mỹ là nạn nhân hàng nǎm. Bạo lực bao gồm những hành động xâm phạm thể xác và tình cảm, ví dụ như cưỡng hiếp, giết người, ngược đãi trẻ em, người già, vợ chồng... Các chấn thương chỉ được phân làm loại theo chủ định hoặc không có chủ định. Ví dụ hiếp dâm hoặc loại không chủ định