Sách » Y Học - Sức Khỏe » Y học gia đình

Chương 13: Chǎm sóc dự phòng: tổng quan

Chương 13: Chǎm sóc dự phòng: Tổng quan

Philip D.Sloane và Melissa M. Hicks

Tại sao phải có chǎm sóc dự phòng? Nhiều người coi trọng thầy thuốc, hệ thống chǎm sóc sức khỏe điều trị bệnh mà không chú ý đến phòng bệnh trước tiên. Dần dần nhưng chắc chắn, các thầy thuốc và bệnh nhân của họ đã hiểu các ưu điểm của phòng bệnh, của những hành động tích cực trước khi xảy ra những tai họa cho sức khỏe. Chi phí cho chǎm sóc sức khỏe và số lượng người cần chǎm sóc sức khỏe tǎng lên đòi hỏi phải có cách tiếp cận nhạy bén hơn, tích cực sớm hơn. Can thiệp sớm đối với một bệnh bằng sàng lọc hoặc tìm cách dự phòng bệnh thông qua những thay đổi về lối sống có thể thoả đáng hơn nhiều so với những hiệu quả thường thấy của việc điều trị một bệnh tim hoặc bệnh ung thư phổi ở giai đoạn cuối, đặc biệt khi dự phòng ban đầu (ví dụ ngừng hút thuốc lá) là có thể thực hiện được đối với các bệnh nhân đó.

Trong lịch sử, các thầy thuốc luôn luôn giữ một vai trò nào đó trong dự phòng, bằng cách động viên và thực hiện việc tiêm chủng. Ai cũng biết rằng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trẻ em do các bệnh như ho gà và bạch hầu đã giảm nhiều nhờ tiêm chủng và trương hợp đậu mùa cuối cùng trên thế giới đã xảy ra cách đây hơn lo nǎm nhờ nỗ lực toàn cầu về tiêm chủng. Ngày nay y học còn phải áp dụng nguyên tắc đó vào các hình thức dự phòng khác nữa, không phải bằng tiêm chủng, mà bằng xác định các nguy cơ, bằng giáo dục dân chúng về dự phòng và kiểm tra sớm các bệnh hay xảy ra.

m đau thì chẳng hay ho gì. Một số hậu quả tiêu cực của các vấn đề sức khỏe là như sau:

- Các triệu chứng như đau, nhìn đôi tê bì, chán ǎn, và mất ngủ

- các dấu hiệu như phát ban, nổi u, vàng da, sưng, đại tiện bất thường hoặc xuất dịch âm đạo.

- Lo âu đó là một cảm xúc khó chịu hầu như luôn luôn đi kèm các triệu chứng và dấu hiệu, và nó tǎng lên khi một bệnh mạn tính đe dọa đời sống của người bệnh hoặc mối quan hệ gia đình.

- Mất ý niệm về bản thân, có thể rất mạnh đặc biệt ở người trẻ tuổi và trung niên mà ý niệm về bản thân bị bao trùm bởi công việc, gia đình và các hoạt động sản xuất khác;

- Mất mát tài chính là thiệt hại do chi phí y tế và thời gian nghỉ việc.

Điều trị thường có những vấn đề riêng của nó như phí tổn, tác dụng phụ, độc tính vả trở ngại cho cuộc sống hàng ngày. Những hậu quả tiêu cực khác của bệnh tật là nhập viện; nằm tại giường và thiếu các mặt tích cực của cuộc sống (như giải trí; tình dục và ǎn uống).

Kinh nghiệm có trước về bệnh có thể động viên bệnh nhân vừa tuân thủ việc điều trị vừa quan tâm đến phòng bệnh. Điều này giải thích tại sao những người già và trung niên có nhiều kinh nghiệm hơn về bệnh so thành viên khác của gia đình và người ngang tuổi khác, lại phần nào là những bệnh nhân tuân thủ việc điều trị hơn so với người vị thành niên và họ tiếp nhận việc phòng bệnh tốt hơn. Sự thách thức đối với thầy thuốc (và cả xã hội) là thúc đẩy dân chúng trước khi bệnh tật đe dọa họ.

Chương này giới thiệu ngắn gọn những khái niệm cơ bản về chǎm sóc dự phòng. Thông tin đặc biệt về bảo vệ sức khỏe trong chǎm sóc thai nghén, chǎm sóc trẻ em và chǎm sóc người lớn sẽ được trình bày trong các chương tiếp theo của phần này. Hai chương cuối sẽ nói về giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe.

NộI DUNG PHòNG BệNH TRONG CHǍM SóC SứC KHỏE GIA ĐìNH

Chúng tôi định nghĩa "phòng bệnh" là quá trình tránh các bệnh thông qua những can thiệp đặc biệt. Dự phòng ban đầu bao gồm các can thiệp như tiêm chủng để phòng bệnh hoàn toàn cho những cá nhân có nguy cơ. Dự phòng thứ cấp nhằm chẩn đoán bệnh trong giai đoạn tiền triệu chứng hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ cho những người có các yếu tố đó. Ví dụ, kiểm tra huyết áp và cholesterol huyết thanh. Dự phòng cấp ba là quá trình làm giảm tối thiểu hậu quả của bệnh khi bệnh xảy ra, ví dụ các chương trình phục hồi cho các lực sĩ sau khi họ bị chấn thương hoặc phục hồi tối đa chúc nǎng sau đột quị. Phần chǎm sóc dự phòng này sẽ không đề cập tới dự phòng cấp ba; tuy nhiên trong các chương về các vấn đề chung ở phần cuối sách sẽ có nhiều thông tin về áp dụng của dự phòng cấp ba vào các trường hợp bệnh cụ thể.

Trong những nǎm gần đây, nhiều tổ chức đã đưa ra những chỉ dẫn về dự phòng trong các cơ sở chǎm sóc ban đầu. Những chỉ dẫn này thường bao gồm những danh sách dài các test và các khảo sát mà đa số thuộc lĩnh vực dự phòng thứ cấp, với các chỉ dẫn ai phải chấp nhận các can thiệp nào, bao nhiêu lần. Việc đánh giá khoa học những biện pháp này phải xem xét cả một số đặc tính của bệnh và biện pháp dự phòng, các tiêu chuẩn này được tóm tắt trong hình 13.1.

Hình 13.1: nǎm tiêu chuẩn để đánh giá một quy trình sàng lọc

  1. Có liên quan đến một bệnh ảnh hưởng có ý nghĩa tới độ dài hoặc chất lượng cuộc sống không?
  2. Có cách nào để điều trị bệnh có hiệu quả và dễ chấp nhận cho bệnh nhân không?
  3. Việc phát hiện sớm và điều trị bệnh có cải thiện được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong không?
  4. Qui trình sàng lọc có hiệu quả không, có dễ chấp nhận cho bệnh nhân và đỡ tốn kém một cách hợp lý không?
  5. Bệnh có phổ biến đến mức đáng chịu chi phí sàng lọc cho toàn thể dân chúng không?

Nâng cao sức khỏe có thể được định nghĩa như là quá trình giúp đỡ mọi người đạt được tình trạng sức khỏe tối ưu có thể có được đối với họ. Vì "sức khỏe" dừng lại ở ý nghĩa là không có bệnh chẩn đoán được, cho nên từ "khỏe mạnh" đã trở thành một từ thông dụng để chỉ tình trạng thể lực, xã hội, và hoạt động tâm lý cao nhất có thể đạt được. Hình 13.2 miêu tả tình trạng này theo các mức tuần tự liên tục.

Hình 13.2: Phổ sức khỏe / bệnh và các hoạt động dự phòng / nâng cao

Khỏe mạnh

Không có bệnh

Có bệnh nhưng không có triệu chứng

Có bệnh có triệu chứng (ốm lâm sàng)

Chết sớm

Nâng cao sức khỏe thông qua tự cải thiện

Xác định các yếu tố nguy cơ (thường được xem là dự phòng cấp một)

Phát hiện sớm thông qua sàng lọc (dự phòng cấp hai)

Dự phòng các biến chứng thông qua việc xử lý các vấn đề và phục hồi (dự phòng cấp ba)

 

THựC HIệN Dự PHòNG

Đối với thầy thuốc gia đình, thực hành dự phòng hiệu quả bao gồm việc làm quen với các chỉ dẫn hiện hành, hiểu biết cá nhân người bệnh và áp dụng kiến thức một cách hiệu quả và cá biệt cho từng người. Thực hành dự phòng đòi hỏi sử dụng bệnh sử lâm sàng, khám thực thể, xác định ưu tiên thích hợp, dành thời gian giáo dục và tư vấn bệnh nhân, và sử dụng hệ thống biểu đồ dự phòng có định hướng.

Để thực hiện dự phòng trong thực tiễn, nhiều thầy thuốc gia đình thấy rằng: suy nghĩ và hành động một cách có hệ thống là hữu ích. Một hệ thống đơn giản là sử dụng thuật nhớ RISE. R thay cho risk factor identification (xác định yếu tố nguy cơ), I thay cho immunization (tiêm chủng), S thay cho screening (sàng lọc) và E thay cho education (giáo dục). Xác định yếu tố nguy cơ gắn liền với bệnh sử và khám thực thể (ví dụ hỏi tiểu sử gia đình), tiêm chủng đều đặn trong các lần khám cho người khỏe hay cấp cứu, kiểm tra được thực hiện trong lúc khám thực thể và sử dụng các xét nghiệm labor, còn giáo dục thì xen lẫn trong các lần gặp giữa bệnh nhân và thầy thuốc.

Bệnh sử lâm sàng và khám thực thể

Bệnh sử lâm sàng hỗ trợ nhiều nhất cho dự phòng ban đầu, trong khi khám thực thể được sử dụng ưu tiên cho dự phòng thứ cấp. Các số liệu về bệnh sử thích hợp cho nhu cầu dự phòng bao gồm:

  • Thời gian và kết quả của những biện pháp dự phòng lần trước (như các lần tiêm chủng trước, test, Papanicolaou, test bì tuberculin, chụp tuyến vú, định lượng cholesterol máu và huyết áp)
  • Một tiểu sử gia đình làm đầy đủ về những bệnh phổ biến và bệnh ít gặp mà có yếu tố di truyền.
  • Một tiền sử bệnh (dị ứng, nhập viện, và các đợt ốm trước)
  • Thông tin về nơi làm việc và điều kiện sống ở nhà
  • Các thói quen như hút thuốc lá, tập thể dục, hoạt động tình dục và sử dụng thuốc thư giãn.

Những dữ liệu như thế đóng góp nhiều cho bản tiểu sử truyền thống và cho việc khám thực thể biện pháp dự phòng bao hàm không những việc thu thập mà cả sử dụng những thông tin đó. Để thu thập các dữ liệu dự phòng phải đặt ra các câu hỏi trực tiếp về các bệnh chung (ví dụ: "ông có người bà con nào chết vì cơn bệnh tim hay vì đột quị không?"), và phải dùng các câu hỏi mở để kiểm tra các vấn đề ít thông thường hơn (ví dụ, "Có bệnh gì trong gia đình ông không? " và "Có người bà con gần nào của ông có vấn đề về sức khỏe mà chúng ta chưa đề cập đến không?").

Khám thực thể được sử dụng trước tiên để phát hiện một bệnh không có triệu chứng. mỗi lứa tuổi của người bệnh có một số tương đối nhỏ các vấn đề ưu tiên cao nhất về mặt dịch tễ học, và một cuộc điều tra thể lực hiệu quả sẽ tập trung vào lĩnh vực này. Do đó trước khi bắt đầu kiểm tra thực thể bạn cần tự hỏi, "Những bệnh phổ biến nào có thể được phát hiện sớm bằng khám thực thể bệnh nhân này, và bằng cách nào?".

Nhiều chẩn đoán thực thể được đề ra để xác định bệnh ở những bệnh nhân đã có triệu chứng, nhưng các biện pháp như thế ít dùng cho bệnh nhân không có triệu chứng. Nói cách khác, các biện pháp giúp ích nhiều cho chẩn đoán bệnh lại thường là các test kiểm tra nghèo nàn, vì giá trị tiên đoán của kết quả dương tính của một tesl thì rất thấp khi mà tần số mắc bệnh thấp. Ví dụ nghe thấy tiếng nổ khi khám phổi là một thông tin có giá trị chẩn đoán trên một bệnh nhân bị sốt và thở nhanh. Nhưng ở một bệnh nhân già nhưng khỏe mạnh và lực lưỡng thì tiếng nổ hình như luôn luôn là trạng thái lành, thông thường là do một viêm nhiễm đã có trước hoặc đơn giản là vì mới đây đã thở không sâu. Một cách tương tự, khám thần kinh có nhiều kết quả dương tính- giả trên những bệnh nhân không triệu chứng và ít khi dùng để điều tra bệnh ở những nơi mà điều trị sớm đã cải thiện được kết quả. Do đó đa số các khám xét thần kinh có thể bỏ qua khi khám cho người khỏe mạnh.

Ví dụ khám thực thể cho một người già khỏe mạnh, tối thiểu phải tập trung vào:

-Khả nǎng nhìn và nghe (để phát hiện đục nhân mắt, suy yếu giác quan, biến đổi mạch máu và thiên đầu thống ).

- Khám tim mạch (để biết tiếng tim, mạch ngoại vi giảm, rung nhĩ, to tim, tắc động mạch chủ, và bệnh mạch máu ngoại vi).

-Sờ nắn tuyến giáp (để xem có hạch và có bướu không triệu chứng không).

- Khám trực tràng và tuyến nhiếp hộ (để phát hiện ung thư hậu môn trực tràng, phì đại nhiếp hộ và ung thư nhiếp hộ).

- Khám da (để tìm các u tiền ác tính và ác tính).

Mỗi lĩnh vực trên bao gồm các bệnh chung mà phát hiện thực thể thường đi trước triệu chứng lâm sàng.

Xác định các ưu tiên

Mặt quan trọng nhất của thực hành chǎm sóc dự phòng ban đầu là dành thời gian dể xác định các ưu tiên dự phòng và thông báo chúng cho bệnh nhân. Để lựa chọn các chủ đề quan trọng nhất cho tư vấn dự phòng trong một cuộc thǎm khám hãy xem xét các nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong phổ biến nhất. Ví dụ khám nam học sinh trường cao đẳng trước khi tham gia thể thao có thể bao gồm các việc : kiểm tra thị giác, thính giác, khám tinh hoàn (cùng với chỉ dẫn để tự khám), kiểm tra vẹo cột sống, tiêm nhắc va xin bạch hầu-uốn ván, đặt câu hỏi về sự trầm cảm và sử dụng đai lưng chỗ ngồi, và tư vấn về lạm dụng thuốc và tình dục. Những điều quan tâm đặc biệt này dựa trên sự hiểu biết về chi phí-hiệu quả và những nguyên nhân gây tử vong (tai nạn, tự vẫn, và giết người) đối với lứa tuổi này.

Trường hợp làm ví dụ

Ông D.G. một thương gia 45 tuổi, đã nhiều nǎm không đến phòng khám của bạn, bây giờ đến vì bị nhiễm khuẩn xoang. Khi thấy huyết áp của ông ta là 150/100, bạn thuyết phục ông ta trở lại để "khám sức khỏe", và bạn lấy máu để thử lipid, các chất điện giải, đếm tế bào máu, do ni tơ urê máu, và đo mức creatinin. Ông ta trở lại như bạn yêu cầu, và cuối cuộc khám bạn đã xác định là ông ta hút 2 bao thuốc một ngày, uống sáu hộp bia một tuần, ông ta quá trọng 75 pound, ǎn nhiều mỡ, cholesterol máu là 275, có nhiều u mỡ ở lưng, cảm thấy bị stress mạnh khi làm việc, lo lắng về đứa con gái 16 tuổi, có thể tǎng huyết áp nhẹ và không tập thể dục đều đặn.

Các câu hỏi nghiên cứu

  • Bạn nghĩ điều gì sẽ xảy ra , nếu cuối cuộc khám bạn bảo ông D.G bỏ thuốc lá, thôi uống rượu, thay đổi chế độ ǎn, bắt đầu tập luyện và gặp một nhà tâm lý học để học cách làm giảm các stress bằng phản hồi sinh học?
  • Theo quan niệm dịch tễ học, thay đổi thói quen nào sẽ làm giảm nhiều nhất nguy cơ làm ông D.G. chết trong vòng 10 nǎm tiếp sau?
  • Trong sự xếp đặt các ưu tiên dự phòng cho ông D.G. yếu tố đơn thuần nào là quan trọng nhất?

Thảo luận về trường hợp

Thay đổi thói quen là một kỹ thuật dự phòng sức khỏe mạnh mẽ nhất, nhưng thói quen lại khó thay đổi. ông D.G. phải quan tâm phần nào tới việc nâng cao sức khỏe của mình, nếu không thì ông đã không bằng lòng trở lại để khám sức khỏe". Về dịch tễ học, bỏ thuốc lá có thể là sự thay đổi đơn giản quan trọng nhất mà ông ta có thể thực hiện được, nhưng điều đó trước mất có thể không phải là ưu tiên đối với ông ta. Là thầy thuốc của ông ta, công việc của bạn là phát triển mối quan hệ với ông, làm sao cho ông ta coi bạn là người giúp đỡ ông hơn là phán xét ông.

Bạn phải tự vấn bằng cách thông báo với ông ta những mối nguy hiểm hên quan tới những thói quen có hại cho sức khỏe. Bạn cũng phải động viên ông ta bắt đáu quá trình thay đổi thói quen và giúp ông ta thấy rằng tình thế của ông không phải là vô hy vọng. Bạn phải tìm ra điều gì đó để giảng giải về ông ta và sức khỏe của ông. Quan trọng hơn nữa là bạn phải tìm ra những ưu tiên cho sức khỏe của chính ông ta và cố gắng giúp ông đạt được những điều đó. Nếu ông ta có thể tìm thấy một lĩnh vực nào mà ông muốn thành công và có khả nǎng thành công thì ông ta sẽ được khích lệ nhiều hơn để thực hiện được những thay đổi hành vi vốn đã có từ lâu.

Giáo dục và tư vấn

Giáo dục và tư vấn là một phần của mỗi cuộc gặp gỡ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Là một nhân tố dự phòng có hiệu quả, bạn phải phát triển kỹ nǎng giao tiếp. Bệnh nhân phải được khích lệ để bắt đầu thay đổi, do đó khích lệ là mục tiêu đầu tiên của bạn. Sau đó bệnh nhân phải hiểu cần làm gì và làm điều đó thế nào. Họ phải có các hoạt động và mục tiêu có thể làm được và đạt được Khi bệnh nhân của bạn thất bại bạn phải tìm cách tiếp tục động viên để họ cố gắng nhiều hơn nữa trong lần tiếp sau.

Quá trình giáo dục nói chung được tiến hành cho từng người một giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Tuy nhiên có các hỗ trợ khác nhau từ việc đơn giản ghi chép các chỉ dẫn đến phân xếp bệnh nhân vào một chương trình chính thức (ví dụ nhóm cai thuốc lá ). Về chi tiết giáo dục bệnh nhân có hiệu quả, xin xem chương 17.

Các hệ thống cơ sở có định hướng dự phòng

Phòng khám của một thầy thuốc có thể được tổ chức sao cho có thể thực hiện được dự phòng như một thường quy. Một biểu đồ hoặc một hệ thống máy tính ghi nhớ có thể đưa ra một test hay một can thiệp thích hợp ở một thời điểm thích hợp. Giao nhiệm vụ nhất định cho các nhân viên của phòng khám sẽ gây được hiệu quả, miễn là họ có thời gian và được hướng dẫn rõ ràng. Việc đo huyết áp phổ biến trong chǎm sóc ngoại trú cho thấy dự phòng có thể có hiệu quả thế nào nếu nó trở thành thường quy của các phòng khám.

Lý tưởng là các hệ thống dự phòng lồng ghép được các mục tiêu của cá nhân với các phương hướng chung. Ví dụ, trong thǎm khám hàng nǎm cho một phụ nữ 40 tuổi bị tiểu đường, có thể nhắc nhở nhân viên phòng khám thực hiện tiêm chủng phòng bạch hầu - uốn ván, làm thanh thải creatinin 24 giờ, chụp X-quang lồng ngực, đo tốc độ khí thở ra tối đa, cấy nước tiểu, phân tích chế độ ǎn/tập luyện và yêu cầu khám rǎng và sử dụng đai an toàn khi ngồi. Tất cả những điều trên nhân viên phòng khám có thể làm được hoặc bất đầu được theo bản hướng dẫn cho nhân viên trước khi thầy thuốc gia đình lập tiểu sử bệnh và điều tra thích hợp - tuổi/giới tính/nguy cơ khám thực thể.

ng hộ của cộng đồng về sức khỏe

Cuối cùng dự phòng đòi hỏi "tiếp thị" (marketing), một ý niệm không dễ chịu đối với những thầy thuốc nào không đánh giá được lợi ích tiềm tàng có được đối với đối tượng hành nghề của họ. Ngược lại với các cuộc thǎm khám bất thường do có triệu chứng bệnh, thǎm khám dự phòng thường được tiến hành với người khỏe mạnh", tin tưởng là có thể cảm thấy dễ chịu hơn, khỏe hơn hoặc sống lâu hơn. Niềm tin đó được minh chứng bằng những nghiên cứu việc thực hành dự phòng và nâng cao sức khỏe theo chỉ dẫn, ví dụ lập một chương trình tập luyện ngoài trời. Vấn đề là thông báo thế nào cho các thành viên của cộng đồng về một dịch vụ có sẵn nhằm cải thiện sức khỏe cho họ trong khi họ cảm thấy khỏe mạnh và không đi khám thường kỳ. Đó là vai trò của tiếp thị.

Một số thầy thuốc cho rằng giáo dục sức khỏe phải là trách nhiệm của chính phủ, các phương tiện truyền thông đại chúng hoặc các tổ chức khác. Kết hợp các biện pháp chắc chắn là công việc phải làm. Hiện nay chỉ những phụ nữ da trắng, có giáo dục tốt mới được coi là những người tham gia vào chǎm sóc dự phòng trong đa số hoạt động. Những thầy thuốc có thể là những người tham gia tích cực trong việc đảm bảo cho mọi nhóm dân số và kinh tế - xã hội đều được hưởng những lợi ích của chǎm sóc dự phòng.

Nâng cao sức khỏe theo định hướng cộng đồng và phòng bệnh đưa định hướng dự phòng trong chǎm sóc sức khỏe gia dình vào bước hợp lý tiếp sau, sức khỏe cho toàn thể cộng đồng. Giống như một cá thể người bệnh, cộng đồng cũng có những vấn đề đặc biệt có thể làm nhẹ đi được, ví dụ thiếu fluor trong nước uống, thiếu chǎm sóc thai nghén cho phụ nữ nghèo, các vùng có nhiều tai nạn, lạm dụng thuốc, rủi ro nghề nghiệp, người già hoạt động suy giảm, hoặc ô nhiễm môi trường. Người thầy thuốc do có vị trí trong cộng đồng, có thể rất hiệu quả trong phát động, tổ chức, lãnh đạo và ủng hộ những nỗ lực để nhằm thay đổi.

Nói tóm lại, trước tiên cộng đồng phải nhận ra vấn đề. Sau đó phải có một "đại chúng quyết định" muốn thay đổi tình thế. Một số thầy thuốc gia đình có sự nhạy cảm chính trị lớn, có khả nǎng tạo nhiệt tình cho người khác và kiên nhẫn trong các công việc giấy tờ. Lần nữa thái độ cơ bản phải là thái độ ủng hộ sức khỏe.

PDFHero.com - Chuyển đổi PDF sang Word miễn phí