Sách » Y Học - Sức Khỏe » Thông tin về bệnh gan

Xơ gan và vượt qua cái chết

 

 

XƠ GAN VÀ VƯỢT QUA CÁI CHẾT

Viêm gan virus C (HCV) là nguyên nhân chính của viêm gan mạn và tỉ lệ mắc bệnh ước tính toàn thế giới là 3%.  Sự tồn tại virus  chủ yếu ở những người bị nhiễm, và những bệnh nhân là yếu tố nguy cơ tiếp tục của sự phát triển HCV- liên quan đến bệnh gan và những biến chứng của nó, bao gồm xơ gan và ung thư tế bào gan (HCC). Thật vậy, suy gan liên quan đến HCV là chỉ định đầu cho ghép gan trên tòan thế giới. Việc nhiễm HCV tái phát được xác định bởi sự tồn tại của virus trong máu sau khi ghép  gần như phổ biến, với những gia tăng nhanh số lượng virus HCV được chú ý ngay lập tức sau khi ghép gan, được coi là một lượng  HCV lớn đã  nhiễm cơ quan ghép mới. Ngược với viêm gan B, Không một cách điều trị chống virus và phòng ngừa bệnh nào được coi là làm thay đổi diễn tiến tự nhiên  của việc tái phát viêm gan C. Trong hoàn cảnh ngày càng thiếu trầm trọng cơ quan người chết hiến tặng, thì làm sao để việc ghép gan đạt được hiệu quả cao càng cần được quan tâm chú ý. Tuy nhiên, khi những danh sách chờ đợi ngày càng nhiều, sự xác định và kiểm soát hai biến chứng thông thường là HCC và dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản trước khi ghép là quyết định để giảm nguy cơ tử vong.

I.HIỆU QUẢ VÀ DIỄN TIẾN  TỰ NHIÊN SAU KHI GHÉP GAN CỦA VIÊM GAN VIRUS C


Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy là mô ghép và sự sống của bệnh nhân trong suốt mười năm đầu sau khi ghép gan trực tiếp (OLT: orthotopic liver transplantation) là không bị ảnh hưởng bởi tình trạng huyết thanh viêm gan virus C của người nhận, những phân tích này thì không đủ khả năng để phát hiện những khác biệt nhỏ. Vì theo, một phân tích những dữ liệu của Tổ chức UNOS (the United Network for Organ Sharing (UNOS)) đã chứng minh sự sống đã bị ngắn lại có ý nghĩa thống kê là 5 năm sau khi OLT lần đầu ở những bệnh nhân HCV (+) so sánh với những bệnh nhân HCV (-) (56,7% với 65,6%, theo thứ tự) .
Sự phân bố theo mức độ của tổn thương thực thể mô ghép đồng loài liên quan đến sự tái lại viêm gan virus C thì dao động nhiều và  sắp xếp từ những bất thường mô học nhẹ đến xơ gan mô ghép đồng loại. Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên của mô sau ghép nhiễm HCV  thì gia tăng nhanh một cách đáng kể, với mức độ xơ gan trung bình là xấp xỉ 10 năm sau ghép, so sánh với 23 năm ở những trường hợp không ghép. Hơn nữa, mức độ, quá trình xơ hoá đã tăng gần đây, vì những bệnh nhân được ghép sau 1998 phát triển xơ gan mô ghép  ở tốc độ nhanh hơn (và tỉ lệ cao hơn) những bệnh nhân được ghép trước thập niên 1990. Virus và những yếu tố của ký chủ có liên hệ nhiều đã được đề ra để giải thích cho những kết quả thay đổi sau khi ghép gan ở những bệnh nhân viêm gan virus C, và những yếu tố liên quan với sự tái phát viêm gan virus C trầm trọng hơn sau khi ghép gan được làm thành danh sách sau:
Virus:

  • Mức HCV RNA cao trước thực hiện OLT và trong hai tuần sau khi ghép.
  • Genotype 1b (còn tranh cãi)
  • Đồng nhiễm cytomegalo virus
  • Không có sự đồng nhiễm viêm gan virus B

Ức chế miễm dịch:

  • Các giai đoạn dùng chất chống thải ghép (những liều prednisone dồn lại)
  • Dùng OKT3 cho việc thải
  • Dùng mycophenolate
  • Dùng kháng thể receptor interleukin 2

Khác:

  • Tuổi người cho và người nhận (người lớn tuổi liên quan đến quá trình thoái hóa nhanh hơn)
  • Những đột biến gen liên quan đến yếu tố hoại tử khối u cao ở người cho.
  • Những đáp ứng của tế bào T và CD đặc hiệu đối với HCV suy yếu
  • Những người nhận không phải là người da trắng
  • Cơn đau thắt ngực ổn định (Cơn đau mới kéo dài)
  • Năm của việc ghép (những năm gần đây liên quan với quá trình diễn tiến bệnh hơn)
  • Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận (còn bài cãi)
  • Người cho còn sống (dữ liệu không đầy đủ)

Tuy nhiên, những báo cáo trong đó có vài những mối liên hệ mâu thuẫn nhau. Một phân tích của Viện quốc gia về tiểu đường và bệnh tiêu hoá và thận (NIDDK: the National Institude of Diabetes and Digestive and Kidney Disease) những dữ liệu ghép gan được đánh giá có giá trị nhiều là mức virus trước khi ghép: những bệnh nhân với mức HCV RNA trong tuần hoàn > 1x 106 Eq/ml trước khi OLT thì giảm bớt có ý nghĩa thống kê mô ghép và sự sống sót của bệnh nhân, cho thấy rằng độ lớn của chủng virus có thể quan trọng và cung cấp  một lý do cơ bản cho việc điều trị hỗ trợ đối với những bệnh nhân trước khi ghép gan (được bàn luận sau).
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV tái phát được mô tả trong một nghiên cứu đã ảnh hưởng mạnh về sau bởi nhóm cộng sự của King là so sánh protocol sinh thiết 1 và 5 năm từ những bệnh nhân OLT có và không có nhiễm HCV.  Gần 90% những bệnh nhân bị nhiễm HCV (n= 149) có viêm gan mạn ở năm thứ 5, được so sánh với gần 20% ở nhóm những người HCV (-) (n= 623), trong những viêm gan mô ghép đồng loại của những người này chủ yếu liên quan đến viêm gan B. Trong đó, 20% những bệnh nhân nhiễm HCV được xác định là xơ gan mô ghép đồng loại tại protocol sinh thiết năm thứ 5 ; vì vậy, diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV được xuất hiện nhanh chóng hơn ở những người nhận OLT được so sánh với những cá thể miễm dịch tốt. 2/3 những bệnh nhân này có hoạt động mức trung bình là ít nhất tại thời điểm một năm và tiến triển  tới xơ gan vào năm thứ 5 trong nhóm King’s College. Mặc dù vậy, những nghiên cứu với thời gian lâu hơn sau đó đã xác định được tỉ lệ những bệnh nhân, những người rút cuộc sẽ phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại và sự thất bại mảnh ghép liên quan đến viêm gan virus C tái phát, ở nhóm King’s College, thấp hơn 10% so với bệnh nhân có viêm gan nhẹ lúc 1 năm phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại lúc 5 năm. Tuy nhiên có sự quan tâm gần đây là với thời gian dài sau đó, một vài bệnh nhân tái phát nhẹ lần đầu có thể phát triển một đợt tấn công dữ đội về sau.
Một nghiên cứu gần đây từ Valencia đã xác định tỉ lệ mắc phải và những yếu tố liên quan với vấn đề này. Trên căn bản những protocol sinh thiết hằng năm, kết quả mô học của 57 người nhận ghép bị nhiễm HCV genotype 1b với sự tái phát nhẹ đầu tiên, được định nghĩa như là tình trạng mô học ổn định (giai đoạn xơ hoá F0 hay F1) kéo dài trong 3 năm đầu sau ghép, đã được đánh giá. Sự phát triển đến F3 hay F4 ở những bệnh nhân với sự tái phát nhẹ trước đây xảy ra 35% (n= 20), với 12 người nhận ghép diễn biến tới F3 và 8 người nhận diễn tiến tới F4. Kết luận, sự nguy hiểm gan trầm trọng liên quan HCV muộn thì không hiếm trong những người nhận ghép với sự tái phát nhẹ ban đầu, xảy ra gần xấp xỉ 1/3 bệnh nhân. Vài mức độ xơ hóa tại thời điểm đầu tiên biểu hiện để tiên đoán sự thay đổi đột ngột này trong diễn tiến tự nhiên của viêm gan C tái phát. Trên căn bản của những điều tìm ra này, lời khuyên là những protocol sinh thiết nên được duy trì mỗi năm và điều trị chống virus trong khả năng ở những người nhận ghép với bằng chứng vài xơ hóa (dù là nó chỉ ở khoảng cửa) đã được đánh giá. Những lời khuyên này đã được nhắc lại trong bản đồng thuận đầu tiên ở ghép gan và viêm gan C.
Một nghiên cứu nữa bởi nhóm người Nhật này đã đánh giá diễn tiến tự nhiên của xơ gan mô ghép liên quan đến HCV để xác định tỉ lệ mất bù lâm sàng và tử vong. 39 bệnh nhân bị xơ gan mô ghép đồng loại còn bù trên lâm sàng được nghiên cứu; 18 (46%) đã phát triển ít nhất một phần mất bù xảy ra tại thời điểm trung bình là 8 tháng sau khi ghép. Khi được so sánh với những dữ liệu  của Fattovich và cộng sự, tỉ lệ này được coi là cao hơn so với những bệnh nhân xơ gan không ghép. Dù vậy, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau khi diễn tiến tới mất bù mô ghép đồng loại thì cao: 93%, 61%, 41% tại thời điểm 1, 6, 12 tháng, riêng từng trường hợp. Nhiều thay đổi liên quan đến mất bù và tử vong trong một khoảng thời gian ngắn giữa thời điểm OLT và sự phát triển xơ gan mô ghép đồng loại, như là một điểm Child- Pugh cao (ví  dụ như > A). Nghiên cứu bàn luận là nên nghĩ đến ghép gan lại thì nên được thực hiện nhanh chóng ngay khi sự mất bù diễn ra.

II.ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TÁI PHÁT SAU KHI GHÉP GAN: KHI NÀO, Ở NHỮNG NGƯỜI NÀO, VÀ TRONG BAO LÂU?


Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý là một nhóm những bệnh nhân viêm gan C tái phát nên được điều trị, theo một phân tích giá trị hiệu quả gần đây, một cách cân nhắc cẩn thận khi nào nên bắt đầu điều trị chống virus và tiêu chuẩn mô học thế nào thì nên dùng thì chưa được xác định. Như đã bàn luận ở trên, những bệnh nhân với tái phát về mô học ít lúc ban đầu có thể diễn tiến nhanh trong những năm sau đó, ủng hộ sự bàn luận là những bệnh nhân với tái phát nặng hơn  nên được điều trị. Những dữ liệu nổi bật về việc dùng pegylated interferon với ribavirin cho thấy những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những người ghép gan,  nhưng hầu hết những nghiên cứu được công bố thì dùng tiêu chuẩn interferon 3 lần một tuần hơn là liều một lần một tuần.
Một nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, ở giai đoạn 3 gần đây đánh giá hiệu quả và sự dung nạp của điều trị phối hợp interferon alfa- 2b 3 MU 3 lần một tuần với ribavirin 1000 tới 1200 mg/ ngày trong 12 tháng so sánh với nhóm nhóm kiểm chứng không điều trị  ở 52 người nhận ghép gan với viêm gan C. Tính toán việc sử dụng, điều trị chống virus đã được bắt đầu 54 tháng sau ghép. Hầu hết những nhận xét được tìm thấy của nghiên cứu này là tỉ lệ đáp ứng điều trị cuối cùng là 32% và tỉ lệ sạch HCV RNA huyết thanh duy trì là 21%. Mối liên hệ giữa những yếu tố liên quan đến virus như số lượng virus hay genotype với đáp ứng điều trị không thể thành lập được do bởi số lượng bệnh nhân ít và sự kiện là có 83% người bị nhiễm genotype 1b. Thú vị là, cả 6 bệnh nhân đạt được đáp ứng virus duy trì (SVR: sustained virologic response) đều là genotype 1b, và 5 người thì có số lượng virus lớn hơn 2.000.000 copies/ ml tại lúc bắt đầu điều trị- cả hai điều này đều là yếu tố thường được xem là tiên đóan cho tỉ lệ đáp ứng virus thấp. Giữa những bệnh nhân SRV, có hai vẫn HCV RNA (+) lúc 12 tuần, và tất cả có HCV RNA (-) tại tuần 24 .
Mục đích điều trị là hai vấn đề: tiệt trừ virus và cải thiện mô học gan. Không có khác biệt lớn trong thể họat động và giai đọan xơ hóa trước điều trị được so sánh với thời điểm cuối cùng sau đó, nhưng điều này có thể do thời gian sau đó ngắn có liên quan đến việc  những bệnh nhân có những điểm phụ viêm nhẹ và xơ hóa. Theo những nghiên cứu khác (như báo cáo của Gane), tỉ lệ không tiếp tục điều trị bởi vì tác dụng phụ rõ ràng thì cao hơn đáng kể (43%) so với những bệnh nhân không ghép. Riêng trường hợp, thiếu máu tán huyết thì nhiều hơn và nặng nề giữa những bệnh nhân sau ghép và những bệnh nhân có khả năng sẽ ghép bởi vì giảm độ thanh thải của thận từ ức chế calci niệu- liên quan đến độc thận và HCV- liên quan viêm tiểu cầu thận.  Một nghiên cứu của Mỹ chứng minh sự có lợi trong việc đo độ thanh thải creatinine như một tiên đóan của việc cần thiết việc điều chỉnh liều ribavirin ở những bệnh nhân ghép gan. Điều trị erythropoietin có thể cho phép sử dụng ribavirin đủ liều, và dùng yếu tố khích thích bạch cầu hạt  dùng một cách định kỳ khi điều trị với interferon đủ liều. Quan trọng, với việc quan sát những tác dụng phụ, nguy cơ lý thuyết về việc chống mô ghép  đã không được chứng minh trong một số nghiên cứu.
Trong quá trình điều trị cho nhiễm HCV tái phát thì thường dựa vào những hướng dẫn dựa trên tính miễn dịch của bệnh nhân , tuy nhiên cần có  những thử nghiệm có kiểm sóat để xác định quá trình điều trị tốt nhất. Trong theo dõi, một nghiên cứu từ Ý  cho thấy một tỉ lệ xấp xỉ 20% SVR riêng với những bệnh nhân được nhận một quá trình điều trị phối hợp 6 hay 12 tháng. Ngược lại, một nhóm những bệnh nhân phát triển sự tái phát ứ mật trầm trọng có thể yêu cầu không xác định điều trị, mà được chỉ định bởi những kinh nghiệm của bản thân  ở những trung tâm của chúng tôi .

III.ĐIỀU TRỊ ƯU TIÊN TRƯỚC GHÉP GAN


Trên những cơ bản được tìm thấy là số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với việc tử vong gia tăng sau khi ghép, một vài nhà nghiên cứu đã cho rằng việc điều trị chống virus nên được bắt đầu ở những bệnh nhân UNOS trong danh sách chờ. Tuy nhiên, một nghiên cứu thí điểm 15 bệnh nhân được điều trị trước ghép gan đã nhấn mạnh sự khó khăn của phương pháp này, phương pháp này đã mô tả sự gia tăng gấp nhiều lần và trầm trọng những tác dụng phụ và việc giảm số lượng virus chỉ ở một thiểu số bệnh nhân.  Ngược lại, nhiều hơn 2 nghiên cứu gần đây đã đưa ra những kết luận lạc quan hơn. Everson và cộng sự tại trường đại học của Colorado  cho thấy là một chế độ điều trị liều thấp tăng dần (LADR: low accelerating- dose regimen) của interferon và ribavirin (interferon được bắt đầu ở liều 1,5 MU ba lần một tuần trong 2 tuần và sau đó được tăng đến liều tiêu chuẩn là 3 MU ba lần một tuần; ribavirin được bắt đầu ở liều 600 mg/ ngày và được tăng mỗi 2 tuần cho đến liều tốt đa là 1200 mg/ ngày) đã đạt được diệt sạch virus ổn định ở 8/ 64 bệnh nhân (12,5%) là những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Quan trọng hơn, không một ai trong 8 bệnh nhân đã có HCV RNA (-) tại thời điểm ghép gan xảy ra tái phát sau ghép. Ở một nghiên cứu đa trung tâm từ Tây ban nha, 9 trong 30 bệnh nhân xơ gan -HCV đang chờ đợi OLT đã đạt được một đáp ứng virus.  Trong 30 bệnh nhân, 25 bị nhiễm genotype 1b. Trong 9 của 21 người không đáp ứng (43%), số lượng virus giảm nhiều hơn 2 log10  trong suốt việc điều trị. Tất cả 9 người chịu OLT, và 6 người vẫn không nhiễm sau một thời gian trung bình sau đó là 46 tuần. 3 người trải qua tái phát tại thời điểm 2, 4, và 5 tuần sau khi OLT, và tất cả đều nhiễm genotype 1b, trong đó còn 5 người được điều trị, những người nhiễm genotype 2 hay 3, thì 2 người thất bại với điều trị và 3 người thì đạt được một đáp ứng virus mà tồn tại sau ghép gan.  Những tư liệu ban đầu này thì khích lệ cao và gợi ý rằng việc tiệt trừ virus thì có thể ở một nhóm nhỏ những bệnh nhân ở giai đọan cuối của bệnh gan, giai đọan mà sự chuyển đổi có ý nghĩa đã được chứng minh sau ghép. Hội quốc gia về sức khỏe nghiên cứu những người trưởng thành cho gan ghép,  sự an tòan và hiệu quả của protocol LADR thì được đánh giá ở những bệnh nhân nhiễm HCV đang chờ ghép gan.

IV.ĐẢO NGƯỢC QUÁ TRÌNH XƠ GAN


Một nghiên cứu đa trung tâm do Heathcote và cộng sự đã chứng minh rằng một nhóm nhỏ những bệnh nhân xơ gan còn bù hay xơ hoá rộng, ví dụ như những người có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trên 1500/ mm3 và tiểu cầu trên 75.000/ mm3, có thể dung nạp điều trị với peginterferon alfa- 2a tốt rõ ràng. Không bệnh nhân nào một  trong nhóm dùng  peginterferon alfa- 2a  90µg hay 180µg một lần/ tuần và cả nhóm điều trị với interferon alfa- 2a bỏ điều trị vì giảm bạch cầu và xấp xỉ 3% bỏ điều trị bởi vì giảm tiể cầu; với tất cả, xấp xỉ 10% bệnh nhân không điều trị tiếp do tác dụng phụ. Với những bệnh nhân dùng liều 180µg, 30% có SVR và 54% có đáp ứng mô học. Trong nghiên cứu đa trung tâm, gồm chỉ những người không đáp ứng trước đó- những người có bằng chứng của xơ hoá tiến triển hay xơ gan tiến triển, SVR với pegylated interferon  và ribavirin được quan sát là 18% trong tất cả các bệnh nhân.  Thật thú vị, liều của ribavirin nhưng không có pegylate interferon có liên quan với việc giảm SVR.
Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan C thì có khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể ngược lại sau điều trị với pegylated interferon alfa- 2b và ribavirin. Trong một phân tích gộp của 3010 bệnh nhân điều trị lấy từ 4 thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, tỉ lệ phát triển xơ hoá thì thấp hơn điều trị so với trước điều trị ở cả nhóm có và không đáp ứng điều trị, mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc xơ hóa giữa những người đáp ứng và không đáp ứng điều trị ; tỉ tệ bệnh nhân có xơ hoá xấu đi thì thấp hơn ở những người đáp ứng so sánh với những người không đáp ứng (P < .001) và những người tái phát (P< .0001), như giữa những người tái phát và người không đáp ứng (P< .05). Bốn yếu tố- đáp ứng với virus, BMI, giai đoạn của xơ hoá, và tuổi- có liên quan mạnh đến quá trình tiến triển xơ hoá.
Trong phân tích gộp này, tổng số 153 bệnh nhân có xơ gan tại thời điểm lần sinh thiết đầu tiên trước điều trị. Chỉ 1/3 số bệnh nhân chuyển đổi việc xơ gan này là người đáp ứng ổn định. Sự hoán chuyển của xơ gan, ví như, sự thay đổi điểm của xơ hoá dựa trên mẫu sinh thiết, được quan sát trong 75 của 153 bệnh nhân (49%) và không một cá nhân nào trong nhóm chứng. Giữa những bệnh nhân hoán chuyển xơ gan, mẫu sinh thiết thứ hai được xếp giai đoạn 3 ở 23 bệnh nhân, giai đoạn 2 ở 26, giai đoạn 1 ở 23, và giai đoạn 0 là 3. Sự thay đổi mô học tốt nhất được tìm thấy từ chế độ điều trị  được chứng minh sau, phối hợp peginterferon và liều cao rivavirin: sự cải thiện hoạt động được quan sát thấy ở 73% bệnh nhân, và sự xấu hơn của giai đoạn xơ hoá được quan sát chỉ ở 8% . Khi một SVR được đạt tới, ảnh hưởng mô học cũng như thể không liên quan tới chế độ điều trị đã được dùng: sự cải thiện hoạt động được quan sát ở 86% bệnh nhân với chỉ 7%bệnh nhân biểu hiện xơ hoá xấu đi. Gộp tất cả với nhau, những dữ liệu này cho thấy việc chống xơ hóa và hiệu quả mô học của việc điều trị chống virus nên được cân nhắc cẩn thận trước khi ngưng điều trị sớm, đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ hoá rõ ràng. Hơn nữa, điều này có thể liên quan đến ngăn ngừa quá trình xơ hóa và những biến chứng xơ gan nếu virus vẫn còn được phát hiện. ] Vì vậy, khái niệm xơ hoá và xơ gan liên quan đến HCV được huỷ bỏ, giành được sự chấp thuận nói chung và thể hiện một thay đổi mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy nhiên, những nghiên cứu virus học sau đó và mô học trong thời gian dài là cần thiết để đánh giá việc có thể của sự giảm tiếp tục xơ hoá ở những bệnh nhân có SVR.

V.TRUY TÌM UNG THƯ GAN TIÊN PHÁT VÀ DÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY THỰC QUẢN.


Như bàn luận trong bài của Dr. Di Bisceglie, HCC là lý do thông thường nhất thứ ba của tử vong trên thế giới liên quan đến ung thư, và tỉ lệ mắc bệnh này thì đang gia tăng.  Việc sàng lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả phát hiện những khối u nhỏ để dễ điều trị. Cương quyết theo dõi phương thức điều trị tối ưu (như: tiêm ethanol, làm tắc mạch bằng hoá chất, phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan) bị ảnh hưởng bởi kích thước, số lượng, vị trí khối u và qui mô của rối loạn chức năng gan cơ bản. Tiêm ethanol và cắt bỏ bằng tia xạ tần số cao thì hiệu quả để cắt bỏ những khối u nhỏ (< 5 cm)ở những bệnh nhân mà không phải là ứng cử viên cho việc ghép gan hay cắt bỏ . Ngược lại, những cá thể Child- Pugh nhóm C nên được cân nhắc như những ứng cử viên cho ghép bởi vì suy gan; nếu không làm ở những bệnh nhân này thì sự giám sát không đủ hiệu quả giá trị. Ở những bệnh nhân xơ gan đã có, sự theo dõi để phát hiện sớm HCC được đề nghị nhằm giảm tử vong liên quan đến khối u.  Mặc dù thiếu những thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên, trong sự giám sát của những nghiên cứu cohort, tỉ lệ phát hiện sớm và áp dụng những điều trị thì tăng.  Hơn nữa, những thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên với những nhóm không sàng lọc thì không xảy ra để phát triển, và vì vậy điểm mạnh được sống sót không thể chứng minh.  Ở những khối u kích thước 1 đến 2 cm, chẩn đoán HCC yêu cầu mô học tế bào dương tính. Tuy nhiên, có từ 30% đến 40% tỉ lệ âm tính giả với sinh thiết kim nhỏ, và vì thế một kết quả âm tính thì không thể loại bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn thì chỉ được áp dụng ở những bệnh nhân có xơ gan và khối u lớn hơn 2 cm đã được đề nghị. Chẩn đoán HCC được thành lập bởi việc tìm thấy kèm theo của hai kỹ thuật hình ảnh, nhìn thấy một khối u lớn hơn 2 cm với sự tăng sinh mạch máu hay bởi 1 kỹ thuật hình ảnh dương tính cho thấy sự tăng sinh tế bào liên quan với nồng độ alpha fetoprotein cao hơn 400 µg/L.
HCC  có thể có một ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Sự hiện diện HCC dẫn tới một tình trạng nâng cấp hay bị loại ra khỏi danh sách chờ. Một hình thức phân tích quyết định dựa vào Markov được tiến hành gần đây bởi Saab và cộng sự  để tái tạo bằng mô hình những kết quả về sức khỏe và những giá trị dành cho một mẫu ngừơi mang tính lý thuyết đang chờ ghép gan trải qua sàn lọc HCC. Ba kế hoạch sàng lọc HCC được so sánh với kế hoạch chỉ dùng test alpha fetoprotein: (1) siêu âm chẩn đoán, (2) alpha fetoprotein test thêm siêu âm chẩn đoán, và (3) CT. Việc sàng lọc được thực hiện cho tất cả 6 tháng một lần cho tất cả các kế hoạch. Dùng những giả định cơ bản, thì những tỉ lệ hiệu quả có giá trị lãi (ICERs: incremental cost- effectiveness ratios) đối với siêu âm chẩn đoán, siêu âm chẩn đoán thêm alpha fetoprotein test, và CT là 60.300 $, 74.000$ và 101.100$ mỗi năm cuộc sống tiết kiệm được, riêng từng kế họach. Kế hoạch hiệu quả kinh tế nhất phụ thuộc những giá trị liên quan đến mỗi phương thức sàng lọc. Sàng lọc bằng siêu âm chẩn đoán trở nên là kế hoạch ưu thế khi giá trị của alpha fetoprotein test giảm. Những kết luận này cho thấy việc sàng lọc với CT thì liên quan đến việc có được cái tốt nhất của tuổi thọ trung bình và giá đắt nhất. Kế hoạch sàng lọc bằng siêu âm chẩn đoán là kế hoạch được thích dựa vào ICERs thấp nhất. Ưu việt, những giá trị của những phương thức sàng lọc sẽ quyết định kế hoạch hiệu quả giá trị nhất.
Khi những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản lớn thì có nguy cơ cao chảy máu, những cố gắng ngăn ngừa được tập trung vào việc xác định những bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch nhiều. Những nghiên cứu gần đây đã xác định số lượng tiểu cầu thấp (< 90.000/ mm3), xơ gan tiến triển, và cường lách như những yếu tố nguy cơ cho sự biểu hiện của dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản nhiều. Khi dãn tĩnh mạch nhiều được xác định thì những bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị beta- bloker, nó làm giảm nguy cơ chảy máu 50%. Nếu điều trị bằng thuốc không dung nạp hay chống chỉ định, việc thắt buộc qua nội soi nên được thực hiện, và việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên được thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.

VI.BÀN LUẬN


Sự tiến triển trong hiểu biết về diễn tiến tự nhiên và việc quản lý của viêm gan C ở người nhận ghép gan thì nhanh chóng vào cuối thập niên. Tuy nhiên, những yếu tố xác định những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng của sự tái phát bệnh trầm trọng thì chưa đầy đủ. Công việc sắp tới cần phải xác định nhóm bệnh nhân thích hợp nhất để có lợi từ việc điều trị chống virus và để xác định khi nào điều trị nên bắt đầu và nên tiếp tục trong bao lâu. Hy vọng rằng việc phòng bệnh an toàn và hiệu quả và chế độ điều trị sẽ được phát huy để thay đổi diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV và làm giảm tỉ lệ bệnh nhân và mô ghép bị mất sau khi ghép gan. Ở những bệnh nhân xơ gan đang chờ ghép, việc xác định hiệu quả và sự an toàn của điều trị kháng virus trong tương lai, cũng như những kế hoạch sàng lọc HCC mà chấp nhận những tỉ lệ hiệu quả giá trị tốt nhất, là cần thiết.

VII.TÓM TẮT- NHỮNG TÁC ĐỘNG ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

  • Sự phân bố của tổn thương mô ghép đồng loại liên quan đến tái phát viêm gan C thì thay đổi nhiều và sắp xếp từ những bất thường mô học nhỏ đến xơ gan mô ghép. Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên sau ghép của nhiễm HCV thì dường như là nhanh chóng hơn.
  • HCV muộn – liên quan đến việc gan gặp nguy hiểm trầm trọng thì không thường xuyên ở những người nhận ghép với một sự tái phát rất nhẹ lúc ban đầu, xảy ra xấp xỉ 1/3.
  • Biểu hiện của mức độ xơ hoá tại  lúc ghép để tiên đoán sự thay đổi đột ngột trong diễn tiến tự nhiên của việc tái phát viêm gan C. Sự sinh thiết tiếp tục và đánh giá tiềm năng điều trị chống virus ở những người nhận ghép với bằng chứng có vài xơ hoá được đề nghị.
  • Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý rằng một nhóm nhỏ những bệnh nhân có tái phát viêm gan C nên được điều trị, thì chính xác khi nào việc điều trị chống virus nên được bắt đầu và tiêu chuẩn mô học như thế nào thì nên dùng vẫn còn chưa được xác định.
  • Những dữ liệu đã có về việc dùng pegylated interferon với ribavirin cho thấy những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những bệnh nhân ghép gan.
  • Trong quá trình điều trị việc tái phát nhiễm HCV thì thường dựa vào những hướng dẫn, nó sẽ tăng cường sức mạnh miễn dịch bệnh nhân; tuy nhiên, những thử nghiệm có kiểm soát được yêu cầu để xác định quá trình điều trị tốt nhất.
  • Số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với việc tử vong gia tăng theo sau ghép, và những dữ liệu ban đầu trong việc dùng một chế độ điều trị liều tăng liều từ thấp  lên cao của interferon và ribavirn ở những ứng cử viên ghép thì đang được khuyến khích và cho thấy rằng việc diệt virus là có thể  ở một nhóm những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của bệnh gan, điều này giải thích cho những điều tiến bộ sau ghép.
  • Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan C thì có khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể trở ngược lại sau điều trị với pegylated interferon alfa- 2a và ribavirin. Đáp ứng của virus, BMI, những giai đoạn xơ hoá và tuổi được cho thấy có liên quan mạnh với quá trình xơ hoá.
  • Khái niệm HCV liên quan đến xơ hoá và xơ gan được đảo ngược thì thu được sự chấp nhận  chung và biểu hiện một mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy nhiên, những nghiên cứu mô học dài và virus sau đó thì cần thiết.
  • HCC là nguyên nhân nhiều nhất thứ ba của ung thư – liên quan đến tử vong thế giới. Việc sàng lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả trong việc phát hiện những khối u nhỏ để điều trị.
  • Những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nhiều là yếu tố nguy cơ cao cho chảy máu. Những bệnh nhân dãn tĩnh mạch nhiều nên được bắt đầu điều trị beta- blocker, việc này để giảm nguy cơ chảy máu 50%. Nếu điều trị bằng thuốc không dung nạp hay có chống chỉ định thì việc thắt qua nội soi nên được thực hiện và việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.

Hướng dẫn theo dõi bệnh nhân xơ gan để truy tìm ung thư gan nguyên phát

Sơ đồ

FNAB: hút sinh thiết bằng kim nhỏ
*: thuận lợi điều trị nếu chẩn đóan là HCC
**: mô tế bào hay tiêu chuẩn không xâm lấn