Sách » Y Học - Sức Khỏe » Kiến thức nhãn khoa

Bệnh võng mạc tiểu đường

Tiểu đường là bệnh rối loạn chuyển hoá carbonhydrate do nhiều nguyên nhân dẫn đến tăng đường máu. Trong bệnh tiểu đường, tăng đường máu có vai trò chính trong nhiều yếu tố bệnh nguyên khác gây tổn thương các cơ quan trong đó có mắt.

Tỉ lệ bệnh võng mạc tiểu đường (BVMTĐ) phụ thuộc chủ yếu vào thời gian bị tiểu đường và mức độ kiểm soát bệnh tiểu đường; sau 20 năm bị tiểu đường, hầu hết bệnh nhân tiểu đường loại 1 và hơn 60% các trường hợp tiểu đường loại 2 có BVMTĐ

Các triệu chứng của bệnh

BVMTĐ chia 2 giai đoạn: không tăng sinh và tăng sinh. Những thay đổi vi mạch xảy ra trong giai đoạn không tăng sinh, còn giai đoạn tăng sinh được đặc trưng bởi phát triển tân mạch ở võng mạc. Phù hoàng điểm-nguyên nhân chính gây giảm thị lực trung tâm, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của BVMTĐ.

Các dấu hiệu của BVMTĐ do 2 loại tổn thương chủ yếu ở mao mạch võng mạc là tắc mao mạch với những mức độ khác nhau và tăng tính thấm mạch máu võng mạc.

Dấu hiệu sớm nhất là các phình mạch nhỏ ở võng mạc(vi phình mạch võng mạc -VPM). Với tiến triển của BVMTĐ không tăng sinh, có xuất huyết trong võng mạc do vỡ VPM và các mao mạch mất bù.

Tăng tính thấm thành mạch gây thoát dịch, lipoprotein(xuất tiết cứng) và các thành phần khác của huyết tương vào võng mạc. Rò mạch võng mạc mãn tính có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn do xuất tiết cứng hoặc biến đổi thoái hoá nang bởi phù hoàng điểm.

Tổn thương mao mạch võng mạc dẫn đến tắc tiểu động mạch tận. Biểu hiện của thiếu máu tiểu động mạch là những đốm xuất tiết bông màu trắng do nhồi máu ở lớp sợi thần kinh của võng mạc. Võng mạc thiếu máu sẽ tạo chất tăng sinh mạch dẫn đến tân mạch võng mạc, đĩa thị gây xuất huyết dịch kính và tân mạch mống mắt, góc tiền phòng gây glôcôm tân mạch. Tân mạch trước võng mạc phát triển vào dịch kính cùng với xơ co kéo gây rách, bong võng mạc.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc cũng hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt ở người trẻ.

Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh:       

Các triệu chứng của BVMTĐ không tăng sinh gồm vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết lipid và xuất tiết bông, chuỗi hạt tĩnh mạch; thị lực giảm nhiều  nếu có phù hoàng điểm.

Nhiều mao mạch không ngấm là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến BVMTĐ tăng sinh.

Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh:

Ngoài các triệu chứng như trong BVMTĐ không tăng sinh, BVMTĐ tăng sinh có tân mạch ở võng mạc, đĩa thị, xơ mạch võng mạc-dịch kính, có thể có tân mạch mống mắt

Xét nghiệm:

Chụp mạch võng mạc huỳnh quang là xét nghiệm rất cần thiết để xác định mức độ BVMTĐ để có chỉ định điều trị thích hợp và theo dõi tiến triển của bệnh.

Điều trị và theo dõi

Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh:

Điều trị BVMTĐ không tăng sinh chính là điều trị bệnh tiểu đường bằng thuốc vì nói chung BVMTĐ không tăng sinh không có chỉ định điều trị laser toàn võng mạc, cần theo dõi định kỳ 2-3 tháng. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiến triển của BVMTĐ là đường máu; các yếu tố ảnh hưởng khác như cao huyết áp, tăng lipid máu, suy thận cũng cần được điều trị. Bệnh nhân tiểu đường khi có thai cần khám mắt định kỳ 3 tháng và có thể điều trị laser sớm hơn khi có BVMTĐ không tăng sinh nhưng ở mức độ nặng hoặc BVMTĐ tăng sinh sớm.

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh (TTT) nói chung được chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường để tăng thị lực và giúp quan sát đáy mắt dễ hơn, tuy vậy cần thận trọng vì nguy cơ BVMTĐ nặng hơn và khó tiên lượng thị lực sau mổ. Khi lấy TTT ngoài bao và đặt TTT nhân tạo ở mắt có BVMTĐ, 30-39% BVMTĐ sẽ tiến triển nặng hơn trong 6 tháng sau phẫu thuật:phù hoàng điểm nặng hơn, BVMTĐ không tăng sinh có thể tiến triển thành BVMTĐ tăng sinh, xuất huyết dịch kính, tân mạch mống mắt. Nếu đục TTT ngăn cản việc quan sát đáy mắt để chẩn đoán và điều trị sớm BVMTĐ, cần phẫu thuật lấy TTT kết hợp dùng thuốc chống viêm để ngăn ngừa phù hoàng điểm dạng nang và viêm màng bồ đào; theo dõi chặt chẽ tiến triển của BVMTĐ đặc biệt trong 6 tháng đầu sau mổ TTT, có thể điều trị laser võng mạc trong những tuần đầu sau mổ nếu có chỉ định.

Điều trị và theo dõi phù hoàng điểm:

Điều trị laser khu trú đối với phù hoàng điểm

Sau điều trị laser khu trú 1-4 tháng mới có hiệu quả giảm phù hoàng điểm tối đa, vì thế cần theo dõi định kỳ 3-4 tháng. Nếu phù hoàng điểm kéo dài 4 tháng không đỡ, nên chụp mạch huỳnh quang lại và xem xét điều trị laser bổ xung.

Tác dụng phụ và biến chứng của điều trị laser khu trú gồm:

- Ám điểm cạnh trung tâm.

- Tăng phù thoáng qua.

- Tân mạch hắc mạc.

- Xơ dưới võng mạc.

- Lan rộng sẹo laser.

- Bỏng trung tâm hoàng điểm do rủi ro.

Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh:

Mục đích chính của điều trị BVMTĐ tăng sinh là bảo tồn thị lực bằng cách làm thoái triển tân mạch và ngăn tăng sinh tiếp tục.

Điều trị laser

Điều trị laser toàn bộ võng mạc(trừ vùng võng mạc trung tâm). Laser huỷ hoại vùng võng mạc thiếu máu sẽ giảm sản xuất yếu tố sinh mạch, cải thiện quá trình oxy hoá của các lớp võng mạc trong bị thiếu máu qua hiệu quả làm mỏng trên võng mạc hoặc hình thành các mạch nối hắc-võng mạc; tạo ra những yếu tố ức chế tân mạch bằng việc gây biến đổi biểu mô sắc tố.

Điều trị laser toàn bộ võng mạc có tác dụng ngăn tiến triển BVMTĐ và giảm nguy cơ mất thị lực nặng do BVMTĐ tăng sinh.

Tân mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng là một chỉ định điều trị laser toàn bộ võng mạc, đó là dấu hiệu thiếu máu võng mạc nặng. Tân mạch mống mắt có thể thoái triển khi điều trị laser toàn bộ võng  mạc. Nếu đã có glôcôm tân mạch, vẫn có thể điều trị laser toàn bộ võng mạc vì thoái triển tân mạch góc tiền phòng (do điều trị laser) có thể cải thiện hiệu quả của phẫu thuật điều trị glôcôm sau đó.

Theo dõi tân mạch tái phát: sau điều trị laser toàn bộ võng mạc, cần theo dõi định kỳ 2-4 tháng bằng soi đáy mắt phát hiện xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc nhỏ bởi đó có thể là dấu hiệu của tân mạch chưa thoái triển hoặc tân mạch mới, chụp mạch huỳnh quang nếu cần và xem xét điều trị laser bổ xung.

Tác dụng phụ và biến chứng của điều trị laser toàn bộ võng mạc:

- Giảm thị lực trung tâm, trong vài tuần sẽ phục hồi thị lực ở mức trước khi điều trị.

- Phù hoàng điểm tăng. Để tránh biến chứng này, cần laser khu trú điều trị phù hoàng điểm trước khi laser toàn bộ võng mạc và laser toàn bộ võng mạc thành nhiều đợt.

- Giảm thị lực trong tối.

- Hẹp thị trường chu biên.

- Giảm phân biệt màu.

- Mất điều tiết tạm thời, lóa mắt.

- Đau thoáng qua.

- Bong võng mạc xuất tiết.

- Tràn dịch thể mi hắc mạc (khi laser toàn bộ võng mạc trong một đợt).

- Tăng nhãn áp.

- Bỏng hoàng điểm do rủi ro.

- Tăng bong võng mạc co kéo.

Lạnh đông

Khi các môi trường quang học của mắt bị đục (đục thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính) sẽ cản trở điều trị laser võng mạc hoặc bệnh nhân quá yếu không chịu đựng được phẫu thuật cắt dịch kính, cần lạnh đông qua củng mạc sau thể mi để loại bỏ vùng võng mạc thiếu máu. Lạnh đông có thể làm thoái triển tân mạch bán phần trước và sau.

Cắt dịch kính

Những chỉ định cắt dịch kính trong BVMTĐ:

- Xuất huyết dịch kính không tiêu sau 4 tuần.

- Bong võng mạc co kéo xâm nhập hoặc đe doạ hoàng điểm.

- Bong võng mạc co kéo và rách.

- Các chỉ định khác: tăng sinh xơ mạch tiến triển mặc dù đã được laser toàn bộ võng mạc, co kéo hoàng điểm gây giảm thị lực, những mắt có tân mạch mống mắt và đục các môi trường quang học ngăn cản điều trị laser toàn bộ võng mạc, màng trước hoàng điểm.

BS.ThS. Hoàng Thị Hạnh 

FileEagle.com - Tải về phần mềm hữu ích cho máy tính của bạn